Сегменты печени на МРТ
Печень в организме человека является своеобразным фильтром, который перерабатывает вредные вещества, берет участие во многих жизненноважных процессах. Нарушения в работе органа приводит к развитию опасных заболеваний, поэтому очень важно вовремя выявить патологию, предпринять лечебные меры по ее устранению. Хорошей информативностью при болезнях печени обладает УЗИ, КТ или МРТ диагностика.
При необходимости исследовать сегменты печени, врач гепатолог рекомендует пройти обследование при помощи магнитного резонанса. Позволяет с высокой точностью провести оценку органа, получить трехмерную модель в разных срезах, повысить точность диагностики и постановку диагноза.
Сегменты печени на МРТ: как выглядят сегменты печени на снимке МРТ
Исследование сегментов печени на МРТ позволяет с высокой точностью провести оценку органа, получить трехмерную модель в разных срезах, повысить точность диагностики и постановку диагноза.
Дата загрузки: 2018-03-18
Видео — Сегменты печени на МРТ
Анатомия печени: доли и сегменты
Печень – крупная железа, которая выполняет множество важных функций, среди которых:
Анатомия печени достаточно сложная. Орган находится в правом подреберье, выступает за край реберной дуги. Состоит из 2-х главных частей – левой и правой доли, которые разделенных между собой связкой. Поверхность печени покрывает тонкая капсула (Глиссона). Если говорить о сегментах печени, это часть паренхимы, которая находится вокруг классической печеночной триады. Состоит из воротной вены 2-го порядка, ветви печеночной артерии и протока печени.
Доли печени несимметричны, имеют свои особенности строения:
Печень полностью покрыта серозной оболочкой. Печеночная ткань, которую называют паренхимой, постоянно подвергается воздействию всевозможных неблагоприятных факторов, что влечет за собой патологическое изменение ее структуры с последующим развитием патологий органа.
Трудности в диагностике печени заключается в том, что она находиться за реберной дугой, что вызывает затруднение визуализации. Единственным способом тщательно изучить строение органа считается МРТ. Снимки отчетливо показывают структуру печени, патологические изменения в ее функционировании.
Как выглядят сегменты печени на МРТ?
Печеночные структуры разделены на 2 доли, но в процессе проведения МРТ, их разделяют на восемь отдельных сегментов печени.
«Хвостатая» доля органа, которая ограничена от II и III сегмента венозной связкой, от IV – печеночными воротами.
Находятся слева, полностью совпадают с левой долей.
Находится в «квадратной» доле, ограничен от III участка круглой связкой и бороздой, а от первого – вратами печени.
Располагается ближе к ложу желчного пузыря.
Занимает третью часть от пятой доли, находится чуть ниже пятого сегмента.
Находиться еще ниже, доходит до диафрагмального контура.
«Язычковый» сегментарный участок, который переходит на поверхность диафрагмы.
Сегменты печени на МРТ — единственный способ с высокой вероятностью обозначить локализацию новообразования или любую другую патологию.
Печень разделена на несколько зон, что позволяет магнитному резонансу провести диагностику каждой области. Благодаря результатам МРТ, можно провести оценку следующих структур:
Благодаря высокотехнологическому сканированию печени по сегментам при помощи МРТ, можно выявить различные заболевания:
МРТ определяет воспалительные процессы, сгущение желчи, желчекаменную болезнь, абсцессы печени, кровоизлияния и другие патологии. На фоне полученных результатов определяется тактика лечения.
4а сегмент печени правая доля
а) Общая анатомия печени:
Гладкая передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Как правило, при физикальном исследовании пальпируется только передний/нижний край печени. Печень покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного пузыря, ворот печени и участка задней поверхности. Утолщения брюшины образуют различные связки, прикрепляющие печень к диафрагме и брюшной стенке, включая серповидную связку, нижний край которой содержит круглую связку и облитерированный остаток умбилиальной вены. 
На этом рисунке печень перевернута, похожим образом ее видит хирург при ретракции печени кверху. К структурам ворот печени относятся: воротная вена (голубой), печеночная артерия (красный), желчные протоки (зеленый). Висцеральная поверхность печени плотно покрыта брюшиной. Участок, не покрытый брюшиной, не всегда легко доступен. 
Печень прикрепляется к задней брюшной стенке и диафрагме с помощью левой и правой треугольных и венечной связок. Серповидная связка прикрепляет печень к передней брюшной стенке. Участок, не покрытый брюшиной, находится в непосредственном контакте с правым надпочечником, почкой и нижней половой веной (НПВ). 
Вид на печень сзади показывает места прикрепления связок. Хотя эти связки и могут служить для фиксации печени в определенном положении, для этого вполне достаточно одного лишь внутрибрюшного давления, о чем свидетельствуют ортотопические трансплантации печени, после которых печень сохраняет свое положение без смещения, несмотря на утрату связочного аппарата. Венечная связка печени образована складкой диафрагмальной брюшины, боковые выступающие части которой образуют правую и левую треугольные связки. Серповидная связка разделяет медиальные и латеральные сегменты левой доли. 
Этот рисунок подчеркивает, что ветвление воротных вен, печеночных артерий и желчных протоков на каждом уровне происходит совместно, составляя «портальную триаду». Каждый сегмент печени снабжен ветвями этих сосудов. С другой стороны, ветви печеночной вены лежат между сегментами и переплетаются с портальными триадами, но никогда не проходят параллельно им.
• Анатомия сосудов (уникальное двойное кровоснабжение):
о Воротная вена:
— Несет питательные вещества от кишечника и гормоны поджелудочной железы к печени, а также кислород (кровь содержит на 40% больше кислорода по сравнению с системной венозной кровью)
— 75-80% поступающей в печень крови
о Общая печеночная артерия:
— Несет 20-25% крови
— Паренхима печени менее зависима от артериального кровоснабжения, чем желчные протоки
— Обычно отходит от чревного ствола
— Нередко встречаются варианты, включая отхождение артерий от верхней брыжеечной артерии
о Печеночные вены:
— Обычно их три (правая, средняя и левая)
— Множество вариантов и добавочных вен
— Собирают кровь от печени и приносят ее в НПВ в месте слияния печеночных вен несколько ниже диафрагмы и места впадения НПВ в правое предсердие
о Портальная триада:
— На всех уровнях деления и при любых размерах, ветви печеночной артерии, воротной вены и желчные протоки идут вместе
— Кровь попадает в печеночные синусы из дольковых ветвей печеночной артерии и воротной вены → гепатоциты (детоксикация крови и продукция желчи) → желчь собирается в протоки, кровь-в центральные вены → печеночные вены
• Сегментарное строение печени:
о Восемь сегментов печени:
— Каждый снабжается ветвями печеночной артерии и воротной вены второго или третьего порядка
— Каждый имеет собственный желчный проток (внутрипеченочный) и выносящую ветвь печеночной вены
о Хвостатая доля = 1-ый сегмент:
— Имеет независимую портальную триаду и венозный отток в НПВ
о Левая доля:
— Верхний латеральный = 2-ой сегмент
— Нижний латеральный = 3-ий сегмент
— Верхний медиальный = 4А сегмент
— Нижний медиальный = 4Б сегмент
о Правая доля:
— Нижний передний = 5-ый сегмент
— Нижний задний = б-ой сегмент
— Верхний задний = 7-ой сегмент
— Верхний передний = 8-ой сегмент
На первом из двух рисунков показано сегментарное строение печени в несколько идеализированном виде. Сегменты нумеруются по часовой стрелке, начиная с хвостатой доли (сегмент 1), которую не видно на фронтальном изображении. Серповидная связка разделяет латеральные (сегменты 2 и 3) и медиальные (сегменты 4А и 4Б) сегменты левой доли. Горизонтальная плоскость, проведенная по ходу правой и левой ветвей воротной вены, разделяет верхние и нижние сегменты. Косая вертикальная плоскость, проведенная через среднюю печеночную вену, ямку желчного пузыря и НПВ, разделяет правую и левую доли. 
Вид на печень снизу: хвостатая доля расположена на задней поверхности и прилежит к НПВ, венозной связке и воротам печени. С этого ракурса плоскость, проведенная через НПВ и желчный пузырь, приблизительно разделяет левую и правую доли.
Видео урок сегментарное строение печени на схеме
б) Лучевая анатомия печени:
1. Внутреннее строение:
• Капсула:
о Хорошо определяется гиперэхогенная глиссонова капсула, очерчивающая границу печени
• Левая доля:
о Включает в себя 2, 3, 4А и 4Б сегменты
о Продольный срез:
— Треугольная форма
— Закругленный верхний край
— Острый нижний край
о Поперечный срез:
— Клиновидная форма, сужающаяся слева
о Паренхима печени имеет среднюю эхогенность и выглядит серой с равномерным губчатым рисунком с включениями сосудов
• Правая доля:
о Включает в себя 5, 6, 7 и 8 сегменты
о Эхогенность паренхимы как и у левой доли печени
о Сегменты правой доли имеют в основе такую же форму, несмотря на то, что правая доля обычно больше, чем левая
• Хвостатая доля:
о Продольный срез:
— Структура миндалевидной формы кзади от левой доли о Поперечный срез:
— Выглядит как вырост правой доли
• Печеночные вены:
о Выглядят как анэхогенные структуры в печеночной паренхиме без гиперэхогенных стенок: большие синусы стойкой стенкой или без нее
о Ветви укрупняются и их можно проследить до НПВ
о Кровоток имеет характер трехфазной волны:
— Результат передачи пульсации правого желудочка по венам:
1-я волна: сокращение желудочка
2-я волна: систола (трикуспидальный клапан смещается к верхушке)
3-я волна: диастола
о Правая печеночная вена:
— Идет во фронтальной плоскости между правой и левой долями печени
о Средняя печеночная вена:
— Лежит в сагиттальной или парасагиттальной плоскости между правой и левой долями печени
о Левая печеночная вена:
— Идет между медиальными и латеральными сегментами левой доли печени
— Нередко удвоена
о Одна из трех основных печеночных вен может отсутствовать:
— Правая печеночная вена отсутствует в 6% случаев
— Реже отсутствуют левая или средняя печеночная вена
в) Особенности УЗИ печени:
1. Рекомендации по УЗИ:
• Датчик:
о Наиболее подходящим является 2,5-5 МГц конвексный датчик
о Высокочастотный линейный датчик (например, 7-9 МГц) полезен при оценке капсулы печени и ее поверхностных участков
• Левая доля:
о Как правило, наиболее подходящее акустическое окно-подреберье при полном вдохе
• Правая доля:
о Подреберное окно:
— Для визуализации правой доли под куполом диафрагмы полезен наклон краниально и вправо
— Иногда может быть закрыто кишечными газами
о Межреберное окно:
— Обычно позволяет лучше визуализировать паренхиму, без помех со стороны кишечных газов
— Правая доли сразу под диафрагмой может быть не видна, из-за затемнения от оснований легких
— Чтобы минимизировать затемнения от ребер необходимо наклонить датчик параллельно межреберному промежутку
2. Трудности УЗИ печени:
• Из-за различий в ветвлении сосудов и желчных протоков в печени (чаще всего), при лучевых исследованиях часто невозможно четко определить границы между сегментами печени
Продольный косой серошкальный ультразвуковой срез с центром на уровне воротной вены и его правой ветви. 
На продольном косом ультразвуковом срезе с цветовым допплеровским окном с центром на уровне воротной вены и ее правой ветви видно, что кровоток в воротной вене направлен к печени (гепатопетальный). 
На продольном косом ультразвуковом срезе со спектральной допплерографией воротной вены видно, что кровоток гепатопетальный, немного волнообразный, что связано с сердечным и дыхательным циклами. 
Спектрограмма собственной печеночной артерии на продольном косом ультразвуком срезе имеет форму, типичную для низкого сопротивления, с резким подъемом и последующим плавным диастолическим снижением. В данном случае скорость кровотока в собственной печеночной артерии 44 см/с, что является нормой. При измерении скорости правильный подбор угла является ключом к получению точных данных. 
На косом серошкальном ультразвуковом срезе печени с воротами печени в центре видно, что общий желчный проток лежит кпереди от правой печеночной артерии и воротной вены. Кзади от воротной вены визуализируется НПВ. 
Косой ультразвуковой срез печени с цветовым допплеровским окном с воротами печени в центре. Видно, что общий желчный проток лежит кпереди от воротной вены, а правая печеночная артерия располагается между двумя этими структурами. Это типичное анатомическое строение этой области, однако могут встречаться анатомические варианты правой печеночной артерии, при которых она лежит кпереди от общего желчного протока. 
Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой доли печени с центром на уровне НПВ. 
Продольный ультразвуковой срез с цветовым допплеровским окном на уровне НПВ. 
Спектрограмма НПВ имеет типичный трехфазный вид c A,S и D волнами, отражающими передачу соответствующих фаз работы сердца на НПВ. 
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно, что край печени расположен чуть выше нижнего края правой почки. В норме длина печени составляет 
Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разрешения. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц). Обратите внимание, что стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны. 
На продольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У этого пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря. 
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно, что край печени расположен чуть выше нижнего края правой почки. В норме длина печени составляет 
Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разрешения. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц). Обратите внимание, что стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны. 
На продольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У этого пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря.
г) Клинические особенности. Клиническое значение УЗИ печени:
• Ультразвуковое исследование печени часто является первым шагом при обследовании по поводу повышенного уровня ферментов печени:
о Диффузные заболевания печени, такие как жировой гепатоз, цирроз, гепатомегалия, гепатит и дилатация желчных протоков хорошо визуализируются с помощью ультразвука
о Для определения этиологии усиления функций печени полезны подтверждение проходимости воротной вены, а также определение характера пульсации печеночных вен и скорости тока в печеночных артериях
• Метастазы в печень выявляются весьма часто:
о Чаще всего при раке толстой кишки, поджелудочной железы и желудка:
— Система воротной вены обусловливает тот факт, что печень обычно является первым местом метастазирования этих опухолей
о Метастазы из других органов, не из ЖКТ (молочная железа, легкие и т. д.), обычно попадают в печень гематогенным путем
• Первичный гепатоцеллюлярный рак:
о Распространен во всем мире:
— К факторам риска относятся хронический вирусный гепатит В или С, алкогольный цирроз или неалкогольный жировой гепатоз
— УЗИ широко используется для скрининга и наблюдения за пациентами с риском развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), как правило, раз в полгода.
4а сегмент печени правая доля
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра нормальной анатомии, Москва, Россия
Хирургическая анатомия iv сегмента печени и ее значение в гепатобилиарной хирургии
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(11): 93-99
Жариков Ю. О., Коваленко Ю. А., Жарикова Т. С., Шкердина М. И., Николенко В. Н. Хирургическая анатомия iv сегмента печени и ее значение в гепатобилиарной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(11):93-99.
Zharikov Yu O, Kovalenko Yu A, Zharikova T S, Shkerdina M I, Nikolenko V N. Surgical anatomy of liver segment iv and its importance in hepatobiliary surgery. Khirurgiya. 2019;(11):93-99.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201911193
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва
Цель исследования — описание клинической анатомии IV сегмента печени и определение ее значения в хирургии, а также комплексного подхода в лечении злокачественных новообразований этой локализации.
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра нормальной анатомии, Москва, Россия
Введение
Радикальная хирургическая резекция первичных и вторичных опухолей печени пока является единственной лечебной опцией, которая может быть предложена пациентам с этой локализацией рака [1—3]. Технический прогресс и углубление научных знаний об анатомии гепатобилиарной зоны за последние десятилетия позволили хирургам проводить такие оперативные вмешательства.
Опухоли печени, локализующиеся в центральных сегментах (SIV, SV и SVIII), традиционно требуют проведения обширных резекций (право- или левосторонней гемигепатэктомии с дополнительной резекцией сегментов контралатеральной доли печени) [4]. Сочетанные большие резекции печени представляют собой «агрессивный» хирургический подход, который сопровождается удалением большого объема печеночной паренхимы, особенно при проведении правосторонней трисекционэктомии (сегменты I, IV—VIII по Couinaud). Такой подход широко пропагандируется в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями печени и внепеченочных желчных протоков [2, 4, 5].
Во многих исследованиях показано, что тяжелые хирургические осложнения после резекции печени в основном ассоциированы с объемом операции и, в частности, с объемом резекции паренхимы самого органа [1, 3, 6, 7]. Таким образом, обширные резекции исходно несут высокий риск интра- и ранних послеоперационных осложнений вследствие анатомических особенностей этой области (близость магистральных сосудов и желчевыводящих структур ворот печени) [3] и сниженной функции гепатоцитов на фоне проводимой неоадъювантной химиотерапии и/или длительно неразрешенной механической желтухи и холангита [7]. Сказанное выше характеризует основные причины высоких показателей пострезекционной печеночной недостаточности и послеоперационной летальности — от 5 до 18% [6—9].
В настоящее время разработан ряд подходов, позволивших снизить периоперационный риск, связанный с обширной резекцией печени, которые включают надлежащую оценку объема/функции будущего остатка паренхимы печени, предоперационное дренирование желчных путей и эмболизацию ветвей воротной вены, а также нутриционную поддержку [6, 7, 9, 10].
Предоперационная портоэмболизация считается эффективным методом, позволяющим вызвать гипертрофию будущего остатка печени [3, 6, 11, 12], однако процедура может отсрочить хирургическое лечение, и некоторые авторы связывают ускорение роста опухоли и развитие метастазов в печени с проведением этой процедуры, что требует предварительной селективной химиоэмболизации ветвей печеночной артерии [13].
Кроме того, развитие концепций паренхимосохраняющих расширенных резекций печени (сохранение части SIV печени) [14, 15] и экстремально-расширенных резекций с сохранением только 2 смежных сегментов (SIV и SI) печени [16, 17] требуют углубленных знаний анатомии сегментов печени, их кровоснабжения и желчеоттока. Хирургами-гепатологами и сообществами трансплантологов стран Европы, Азии и Северной Америки в качестве стандарта при описании сегментов органа принята Анатомическая классификация строения печени C. Couinaud и H. Bismuth [18—20], основанная на внутрипеченочном распределении ветвей воротной вены.
Анатомия IV сегмента печени достаточно специфична. Этот сегмент описывается как отдельный сегмент по Couinaud или как часть левого парамедианного сектора согласно терминологии, принятой в 2000 г. в Брисбене (Австралия) [19]. Классически принято делить SIV на 2 субсегмента [20]: SIVa и SIVb. SIVa представляет собой верхнюю часть SIV (выше ворот печени), SIVb — нижнюю часть SIV (соответственно ниже ворот печени), что связано с отхождением сосудов от левой ветви воротной вены. Однако такое деление остается спорным.
Согласно описанию Couinaud, левая граница SIV ограничена серповидной связкой. Спереди сегмент отделен от SIII печени пупочной фиссурой в области, где проходит левая парамедианная вена портальной системы печени. Этот анатомический ориентир единственно видимый интраоперационно на поверхности печени. Сзади, в левой портальной щели локализуется левая печеночная вена (ЛПВ), которая служит ориентиром границы между SIV и SII печени. Ориентиром правой границы SIV печени является сагиттальная портальная щель, в проекции которой проходит средняя печеночная вена (СПА). Эта поверхность SIV граничит с правой долей печени: спереди от ворот печени — SIVb с сегментом SV печени, позади ворот печени — SIVa с SVIII сегментом печени. Задняя поверхность сегмента участвует в формировании ворот печени и граничит с SI. К нижней поверхности печени прилежит желчный пузырь (правая часть SIV). Согласно описанию Couinaud, SIV печени относится к правой части левого парамедианного сектора [19, 21].
В указанной классификации ветви воротной и печеночные вены используют как ориентиры при определении сегментарной анатомии правой и левой долей печени и границы между последними (линия Rex—Cantlie), однако обоснованность такого подхода в делении на сегменты печени и их количество продолжают обсуждаться гепатологами [18—20]. При этом, несмотря на длительную историю изучения анатомии человека и печени, трудности, в частности возникающие в ходе любой правосторонней гепатэктомии (ПГЭ), расширенной за счет SIV сегмента, или левосторонней гемигепатэктомии, в основном связаны с сосудистыми структурами этого сегмента [22].
Принято считать, что границей между поперечной и пупочной частями левой воротной вены является изгиб этой вены под углом: участок вены, идущий горизонтально вдоль заднего края нижней поверхности SIV до изгиба, определяется как поперечная часть; часть вены, продолжающаяся проксимальнее угла и находящаяся в проекции пупочной щели, является пупочной частью (рис. 1) 
Рис. 1. Фиксированный кадаверный препарат печени (диссекция, заливка красителем). Выделены основные структуры ворот и SIVb сегмента печени. Показано, что SIVb дренируют 2 желчных протока. Отражены особенности внутрипеченочного ветвления главных сосудистых структур, обеспечивающих кровоснабжение SIVb сегмента. ГДА — гастродуоденальная артерия, ОПА — общая печеночная артерия, СобПА — собственная печеночная артерия, ЛПА и ППА — левая и правая печеночные артерии, ЛВВВ — левая ветвь воротной вены, ЛПП — левый печеночный проток [23]. [23]. В свете этого представляет интерес исследование, опубликованное в 2016 г. учеными из Лионского университета Клода Бернара (Universite´ Claude Bernard Lyon) и Онкологического центра имени Леона Берарда (Leon Berard Cancer Centre), посвященное вопросу портального кровоснабжения SIV печени. Показано, что этот сегмент кровоснабжают в большинстве случаев от 2 до 8 портальных ветвей, которые начинаются в области пупочной части левой ветви воротной вены в 83,4% наблюдений, а в области поперечной части — в 10,8% наблюдений. Основания ветвей, отходящих к SIV печени, в большинстве случаев находятся на правой полуокружности пупочной части левой воротной вены. Авторы также отмечают следующую особенность: у пациентов с 2 ветвями к SIV диаметр самого большого сосуда составил в среднем 5,81 мм (3,01—6,69 мм); у пациентов с 8 ветвями — 1—2 мм. Замечено, что в случаях с 2 или 3 ветвями портальные ветви к сегменту печени начинаются общим стволом длиной от 9 до 21 мм, далее происходит деление последних и каждый проникает в SIV сегмент отдельным стволом [24].
J. Sales и соавт. [22] в 1984 г. описали пупочную часть левой ветви воротной вены как терминальную ветвь, в ряде случаев — как бифуркацию, образующую 2 ствола (один продолжается налево и несет кровь SIII печени, второй отходит вправо в сторону SIV), или эта часть представляла собой сеть сосудов.
Предварительная идентификация всех ветвей к SIV от пупочной части левой воротной вены играет большую роль в деваскуляризации этого сегмента с целью индукции гипертрофии будущего пострезекционного остатка печени. Поэтому для большей степени гипертрофии SII и SIII рациональным представляется расширение объема эмболизации правой ветви воротной вены дополнительным введением эмболизирующего состава в сегментарные портальные вены к SIV печени. Проведенное Y. Kishi и соавт. [25] исследование результатов такого подхода показало, что при относительно равном риске постманипуляционных осложнений клинический эффект от расширения объема эмболизации статистически значим. Данные, которые приводят авторы (изменение объема 106 мл (10—178 мл) против 141 мл (22—335 мл) (p-value=0,044), или 26% (7—70%) против 54% (8—135%) (p-value=0,021), достоверно отражают лучшую скорость гипертрофии планируемого остатка паренхимы печени при использовании дополнительной эмболизации вен к SIV печени. При этом изменения объема паренхимы самого SIV в группах существенно не различались [25]. Аналогичные данные приводят специалисты Онкологического центра им. М.Д. Андерсона Техасского университета (University of Texas MD Anderson Cancer Center) [3].
Артериальное кровоснабжение билиарного тракта и паренхимы печени освещается в научной литературе шире, чем венозный приток и отток, вследствие значимых жизнеугрожающих хирургических осложнений после трансплантации печени, высокой частоты развития ишемических холангиопатий и стриктур желчных протоков после травм артериальных сосудов, кровоснабжающих этот орган [18, 26].
П.В. Белоус [8] в своем исследовании, которое включило 283 кадаверных препарата, показал, что в 66 (23,7%) случаях перед вхождением в паренхиму печени правая ветвь собственной печеночной артерии разделяется на ветви (бифуркация или трифуркация) с вхождением в большинстве случаев одной из ветвей в квадратную долю печени. При этом в 252 (90,7%) случаях тип строения левой печеночной артерии (ЛПА) не имеет выраженных особенностей (относительно правой ветви — 212 (76,3%) случаев). По итогам изучения анатомии сегментов печени автор заключает, что SIV сегмент кровоснабжается ветвями от обеих ветвей собственной печеночной артерии за счет 1—3 сегментарных артерий либо от ветвей дополнительной артерии к правой доле печени при отсутствии правой ветви. Желчеотток при этом также происходил по 1—3 сегментарным протокам [8]. При этом автор ни в одном случае не выделил изолированно среднюю печеночную артерию (СПА).
Желчные протоки принято подразделять на внутри- и внепеченочные. Как известно, внутрипеченочная желчевыводящая система следует параллельно структурам портальной венозной системы и печеночного артериального кровоснабжения, что и позволило на основе их ветвления произвести физиологическое разделение на правую и левую доли печени, а также на сегменты. Левая доля разделена на медиальный и латеральный отделы, или секторы, пупочной фиссурой (щель). Левая латеральная часть, как отмечалось ранее, разделяется на верхний (SII) и нижний (SIII) сегменты. Слияние протоков SII и SIII позади пупочной части левой ветви воротной вены формирует левый печеночный проток (ЛПП), в который далее впадает проток, дренирующий SIV (см. рис. 1). Средняя длина ЛПП составляет 1,7 см, а диаметр — 3±1,08 мм. Как правый, так и левый печеночные протоки дренируют хвостатую долю (SI). Такая закономерность формирования ЛПП наблюдается в 67% случаев [32].
Японские исследователи в 2000 г. предложили 2 основных типа ветвления и слияния сегментарных желчных протоков SIV печени. К I типу авторы отнесли варианты, когда сегментарные протоки SIV открываются в ЛПП в области конфлюэса (35,5%); тип II включает случаи, когда сегментарный проток SIV открывается в области конфлюэнса SII и SIII печени (54,6%). Кроме того, изучены несколько подтипов, в том числе смешанный тип (9,9%). Слияние протоков SII и SIII печени определяется в основном левее (41,7%) или сзади (42,7%) от пупочной части левой ветви воротной вены, локализация этого конфлюэнса справа от пупочной части выявлена лишь в 15,6% случаев [29].
Актуален вопрос и о регенераторной возможности паренхимы SIV сегмента при выполнении экстремально-расширенных резекций печени, когда сохраняют не более 2 сегментов печени. В норме объем паренхимы SIV составляет от 14 до 17% общего объема органа [23]. На современном этапе медицинских знаний предпосылки, включающие изучение особенностей регенераторного потенциала паренхимы печени [33], анатомии афферентных и эфферентных сосудов органа [31, 34, 35], гемодинамических характеристик кровоснабжения печени, позволило разработать методику двухэтапной экстремальной расширенной резекции печени с сохранением только 2 смежных сегментов (SIV и SI) [16]. Метод предложен для лечения пациентов с колоректальными метастазами в печень в случаях с множественными синхронными метастазами в правой доле печени и сегментах левого латерального сектора [17]. Методика, позволившая достичь необходимого объема викарной гипертрофии паренхимы SIV печени, включала на первом этапе выполнение ПГЭ с обязательным сохранением СПВ и создание гемодинамической перегрузки SII и SIII вследствие уменьшения площади сечения просвета и сохранением венозного оттока по ЛПВ. По данным КТ-волюметрии (через 4 нед) общий объем левой доли увеличился на 103% (среднее увеличение объема паренхимы с 438 до 890 мл) после первого этапа. Кроме того, объем гипертрофии планируемого остатка паренхимы печени (SIV±SI) был больше, чем у сегментов SII и SIII (144% против 54%; p 0,05), что говорит о пропорциональной скорости гипертрофии паренхимы [17].
Гипертрофия оставшейся паренхимы печени после резекции органа является быстрой и статистически значимой, в основе этого лежит сложный каскад сигнальных путей [33]. Значение портального кровотока в процессе регенерации после первого этапа (ПГЭ) остается неопределенным, но индукция гипертрофии, по мнению ряда специалистов, происходит из-за увеличения портального притока на единицу объема паренхимы органа, а также из-за повышенного уровня сигнальных молекул, обычно присутствующих в портальной крови и притекающих к гепатоциту [36]. Согласно этим концепциям, временное увеличение портального притока к определенному объему печеночной паренхимы обладает сильным стимулирующим регенераторным потенциалом, в то время как сохранение обычного уровня притока крови по воротной вене снижает регенерацию.
Сохранение оттока крови по СПВ имеет клинически значимое значение для последующей регенерации SIV печени (см. рис. 2). M. Kido и соавт. [37] показали, что объем паренхимы SIV печени у доноров при сохранении СПВ в среднем увеличился на 61%, при перевязке вены — примерно на 7%. В исследовании французских ученых 2009 г. [33] показано, что индекс ранней пострезекционной сегментарной регенерации SI и SIV печени достоверно ниже при нарушении оттока крови по СПВ после ПГЭ (соответственно 18% против 66%; p 0,05), однако этот вывод относится только к хвостатой доле печени. И наоборот, индекс ранней сегментарной регенерации сегментов SII и SIII выше в группе пациентов с воздействием на СПВ, чем у пациентов с сохранением вены (86% против 77%), но этот результат не был статистически значим (p>0,05). Изучение факта пропорциональной скорости гипертрофии паренхимы показало, что меньшие объемы остающейся паренхимы SI и SIV компенсируются ускорением регенерации SII и SIII печени.
Таким образом, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с заболеваниями печени, требующих проведения расширенных резекций органа, неразрывно связано с повышением уровня и качества знаний о сегментарной анатомии печени. Эти данные создают предпосылки к достижению осмысленной анатомичной радикальности хирургического вмешательства, безопасности и атравматичности резекций. Детальное изучение вопросов анатомии левого парамедианного сектора печени позволяет теоретически обосновать возможность выполнения органосберегающих резекционных вмешательств печени при выполнении расширенных гемигепатэктомий у больных с первичными и метастатическими опухолями печени, а также экстремально-расширенных хирургических вмешательств. Максимальное внимание должно быть уделено определению варианта клинической анатомии магистральных структур сегментов печени на дооперационном этапе.
Работа выполнена в рамках Проекта 5−100 (Проект повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров «5−100») при поддержке развития стратегических академических единиц вузов-участников.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.