Острый живот
Острый живот
Термином «острый живот», несколько необычным для строгой медицинской речи, обозначается одно из опаснейших патологических состояний человека. В отечественном медицинском лексиконе это словосочетание утвердилось сравнительно недавно, менее ста лет назад. Источником принято считать переводное издание (1940) руководства по неотложной гастроэнтерологической диагностике, автором которого был известный французский хирург А.Мондор. Возможно, в европейской медицинской среде этот термин употреблялся и ранее. Возможно также, что суть рассматриваемого патологического статуса более точно отражал бы другой образный оборот, которым пользовался Анри Мондор: брюшная катастрофа.
Острый живот, таким образом, – состояние неотложное. По характерному сочетанию внешних и пальпаторных симптомов оно должно сразу же распознаваться любым присутствующим медработником (не только врачом-гастроэнтерологом) с немедленным вызовом «Скорой помощи» и госпитализацией. Собственно, это состояние было известно врачевателям за десятки веков до появления понятий «Скорая помощь» и «госпитализация», но реальные шансы спасти больного появились и стали возрастать лишь в новейшей истории.
Сегодня врачи в отношении «брюшной катастрофы» обсуждают те же проблемы, что и сто лет назад. Главная проблема – фактор времени: чем быстрее оказывается квалифицированная и технически обеспеченная медицинская помощь, тем благоприятней прогноз, и наоборот. Это подтверждается вновь и вновь. В частности, специальное аналитическое исследование, проведенное в Санкт-Петербурге на статистическом материале за период 1991-2002 гг, доказало: при промедлении всего на несколько часов летальность среди больных, госпитализируемых с острым животом, возрастает в 3-4 раза (в зависимости от этиологии и тяжести состояния к моменту стационирования). К счастью, случаи запоздалого оказания помощи становятся все более редкими, и важную роль здесь играет возрастающая медицинская грамотность населения в сочетании с развитием системы муниципальной и частной неотложной помощи. Однако последнее касается, в первую очередь, больших городов, тогда как во многих регионах ситуация остается, по меркам третьего тысячелетия, неудовлетворительной.
Причины
Следует понимать, что острый живот – это не диагноз и не болезнь, а синдромологический статус, который может развиться в рамках различных заболеваний и по разным причинам. Так, наиболее распространенными из гастроэнтерологических причин являются:
Однако в ряде случаев острый живот не связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Так, частой причиной является тяжелая абдоминальная травма, особенно проникающая или с разрывом селезенки, мочевого пузыря, кишечника и т.д. Другой «бесперебойный поставщик» – гинекологическая патология, прежде всего внематочная беременность, разрыв или перекрут ножки кисты яичника.
Наконец, клиника брюшной катастрофы может развиться вследствие и на фоне катастрофы сосудистой: тромбоз мезентериальных (брыжеечных) артерий, расслаивающая аневризма брюшной аорты, кровоизлияние в брюшную полость.
Следует подчеркнуть, что данный перечень не является исчерпывающим – сложно предусмотреть и перечислить абсолютно все возможные причины развития синдрома острого живота. Скажем, здесь не упоминается перитонит, поскольку почти всегда он является прямым следствием того или иного из перечисленных выше видов патологии.
Симптоматика
Само понятие «острый живот» с необходимостью включает наличие болевого синдрома. Зачастую он выражен в степени нестерпимой, так называемой кинжальной боли, однако было бы ошибкой считать это облигатным диагностическим критерием: боль может быть притупленной или приступообразной, хотя практически всегда обнаруживает тенденцию к нарастанию.
Обязательным симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в проекции поражения, и болезненная чувствительность кожи. Следует обратить внимание на отсутствие перистальтики и эвакуации кишечных газов; зачастую наблюдается вздутие живота.
Характерным признаком служит т.н. «маска» или «лицо» Гиппократа: застывшая страдальческая мимика, заострившиеся черты лица, нередко землистая бледность кожных покровов. Многие больные жалуются на выраженную сухость во рту. Отмечается тахикардия, поверхностное частое дыхание – боль не позволяет сделать глубокий вдох и выдох.
Если острый живот развивается в рамках тяжелого соматического заболевания или состояния (см. выше), клиника основного заболевания может доминировать и затруднять анализ ситуации. В других случаях наблюдается неполный или лишь сходный набор симптомов. Поэтому существует ряд четко прописанных критериев диагностики и дифференциации острого живота от имитирующих заболеваний (плевриты и пневмонии в нижних долях, почечная колика, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, ушибы и переломы ребер, тазовых костей, позвоночника). Обязателен сбор максимально подробного анамнеза, пальпация, аускультация абдоминальной области. Очень информативным методом догоспитальной диагностики является осторожное пальцевое исследование с ректальным или, у женщин, влагалищным доступом; в ряде случаев именно оно позволяет подтвердить наличие брюшной катастрофы (напр., у лиц с ожирением или у маленьких детей).
В зависимости от клинической картины, состояния больного, предполагаемой причины острого живота при стационировании в срочном порядке производятся необходимые инструментальные исследования (рентген, УЗИ, МРТ и пр.).
Лечение
Подавляющее большинство случаев острого живота требует неотложного, иногда экстренного хирургического вмешательства. Как указано выше, критически важную роль играет фактор времени: согласно современным протоколам, с момента появления характерной клиники до госпитализации больного должно пройти не более шести часов. В такой ситуации многое зависит не только от организации служб неотложной помощи и компетентности приехавшей на вызов бригады, но и от своевременности доврачебной диагностики и обращения за помощью, а также от здравомыслия самого пациента и его родственников (при иррациональном категорическом «отказе от любых операций», как правило, времени на уговоры, подробные лекции и пререкания попросту нет).
Неотложные состояния в гинекологии
«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна:
Факторы риска развития внематочной беременности:
При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.
При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.
Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.
Разрыв яичника происходит вследствие:
Образуется гематома, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.
Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано со следующими факторами:
При перекруте ножки кисты наблюдается:
При частичном (постепенном) перекруте:
При полном (внезапном) перекруте:
Провоцирующими факторами развития гнойных образований придатков являются:
– физиологическое (менструация, роды);
– ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение).
Путями инфицирования придатков могут быть интраканаликулярный, восходящий, гематогенный, лимфогенный.
Различается следующая внематочная беременность: трубная, яичниковая, шеечная, в рудиментарном роге, брюшная.
Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:
При продолжающемся кровотечении начинается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.
Апоплексии яичника сопутствуют: внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма апоплексии); болевой синдром (болевая форма).
Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.
Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника вызывает:
Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс вызывают:
Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.
При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса и к которым относятся:
Возможными осложнениями могут быть внутрибрюшное кровотечение и пельвиоперитонит или перитонит.
Диагностика
Симптоматика внематочной беременности:
При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.
При апоплексии яичника во время осмотра определяются:
При объективном обследовании к признакам общего характера относятся манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и реакция на боль мимикой; цвет кожи и слизистых.
Частота дыхательных движений может быть больше 20 уд./мин — при перитоните, острой кровопотере.
Тахикардия всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения, так как она характерна для лихорадки, гиповолемии, острой кровопотери.
«Острый живот» не сопровождается гипертензией. Гипотония обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).
При общем объективном обследовании выявляются признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива.
Обложенный сухой язык говорит о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните.
Увеличение живота в объеме наблюдается при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении; отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий — при всех причинах «острого живота».
Пальпация живота при перитоните выявляет напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина–Блюмберга; при кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезенки) — симптом Куленкампффа, болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки.
При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците перкуссия живота показывает притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене тела набок.
При общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ свидетельствуют о воспалительных заболеваниях гениталий; снижение уровня гемоглобина — о внутрибрюшном кровотечении.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить характер жидкого содержимого в брюшной полости (гной, серозный выпот, кровь).
УЗИ проводится для уточнения размеров матки, выявления патологических образований в матке и придатках, наличия выпота.
Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующими состояниями:
Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.
Основные направления терапии
При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечение не проводится.
Алгоритм действий при кровотечениях в случае внематочной беременности представлен на рисунке.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана, растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия. Оказывает детоксицирующее действие, предупреждает и ликвидирует агрегацию форменных элементов крови и уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах. Выпускают во флаконах по 200 и 400 мл. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400–1000 мл (до 1500 мл).
Полиглюкин (декстран) — синтетический коллоидный плазмозаменитель, оказывающий коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действие. Выпускают во флаконах по 200 и 400 мл 6% раствора. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400–1200 мл (до 2000 мл).
Часто встречающимися ошибками в терапии являются: введение анальгетиков и отсрочка госпитализации.
Разбор клинических случаев. Бригада скорой помощи была вызвана домой к пациентке 24 лет, которая предъявляла жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту, боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку. Заболела пациентка остро 2 ч назад, когда после коитуса резко возникли вышеперечисленные жалобы.
Из данных анамнеза удалось выяснить, что менструации у пациентки установились с 12 лет по 6–7 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 14 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Контрацепция проводилась комбинированным оральным контрацептивом логест в течение 4 мес.
При осмотре: состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. АД — 90/60 мм рт. ст., пульс — 92 уд./мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, несколько вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный в нижних отделах.
Предполагаемый диагноз: апоплексия яичника, внутрибрюшное кровотечение.
Показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар и с учетом наличия клиники внутрибрюшного кровотечения на догоспитальном этапе показано введение кровезамещающих растворов (декстранов, препаратов крахмала).
Бригада скорой помощи была вызвана домой к пациентке 20 лет, которая предъявляла жалобы на боли в низу живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, постепенно нарастающие или острые; заболела 3 дня назад, когда после физической нагрузки впервые появились боли в низу живота, больше слева, которые постепенно усилились.
Из данных анамнеза: менструации у пациентки с 15 лет по 4–5 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 10 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Половая жизнь с 17 лет, без контрацепции. Единственная беременность закончилась искусственным абортом на сроке 5 нед, без осложнений. 2 мес назад на профилактическом осмотре у гинеколога была обнаружена киста правого яичника. Лечение не проводилось.
Объективно: cостояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык чистый, влажный. АД — 110/75 мм рт. ст., пульс — 78 уд./мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины положительные.
Предполагаемый диагноз: перекрут ножки кисты правого яичника. Больной показана срочная госпитализация в стационар. При перекруте ножки кисты яичника на догоспитальном этапе лечение не проводится.
Приведем другие примеры.
На станцию скорой помощи поступил звонок от пациентки Е., 34 лет, у которой 5 ч назад появились интенсивные ноющие боли нечеткой локализации, озноб, лихорадка, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота. 10 дней назад пациентке был произведен под контролем УЗИ медицинский аборт на сроке 8 нед беременности и удаление внутриматочного контрацептива, введенного 7 лет назад. Через 7 дней появились мутные, гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом.
Предполагаемый диагноз: острый двусторонний сальпингоофорит, эндомиометрит; пельвиоперитонит.
Больной необходима экстренная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе показано проведение инфузионной, антибактериальной, противоспалительной терапии.
На станцию скорой помощи поступил звонок от пациентки Д., 28 лет, у которой 3 ч назад после подъема тяжести появились боли в нижних отделах живота, которые постепенно усилились, а также тошнота, рвота, сухость во рту. Из данных анамнеза удалось выяснить, что у пациентки последняя нормальная менструация была 3 нед назад, пришла в срок, прошла более скудно. Необходимо провести дифференциальный диагноз между острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника, нарушенной трубной беременностью.
Больной показана срочная госпитализация в гинекологический стационар.
С учетом возможности наличия у пациентки перекрута ножки кисты яичника на догоспитальном этапе лечение не проводилось.
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
З. З. Хашукоева
РГМУ, Москва
Понятие «острый живот» и тактика при нем
Приём вызовов скорой помощи осуществляется ежедневно круглосуточно бесплатно
Телефоны: 8 (812) 364-55-56, 8 (812) 750-01-68
Термин «острый живот» собирательный, под ним понимают ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые имеют много общих признаков и требуют, как правило, срочного хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение запаздывает, то возникают опасные для жизни осложнения.
Самым частым из ряда этих заболеваний является острый аппендицит.При этом заболевании происходит воспаление червеобразного отростка (аппендикса). Классические признаки этого заболевания: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, задержка стула, напряжение мышц живота, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов в крови) положительный симптом раздражения брюшины.
Боли в животе чаще всего возникают постепенно, имеют постоянный ноющий характер. В начале заболевания они распространены по всему животу или в области желудка. Затем боль локализуется в правой подвздошной области, усиливаясь при перемене положения тела. Наиболее интенсивными боли бывают в первые часы заболевания, а затем стихают, что связано с отмиранием нервного аппарата отростка. Боли в животе мешают спать.
Рвота – одно или двухкратная, в начале заболевания. При появлении осложнения – разрыв отростка и развитии разлитого перитонита (воспаление брюшины), рвота постоянная.
Температура бывает в пределах 37,5-38º С, у 15% больных она может быть нормальной. При появлении признаков осложнения аппендицита (разлитой перитонит, гнойник в области отростка) температура повышается до 39º С и выше.
В начале заболевания язык заболевшего чистый, может быть слегка обложен белым налетом. При появлении осложнений, язык становится сухим, на нем появляется налет. Отмечается задержка стула. При появлении осложнений он может быть жидкий и частый.
В анализе крови отмечается увеличение числа лейкоцитов в пределах 11000-15000 тыс. в 1 мм и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При ощупывании живота (начинать исследование надо с левой половины и делать это очень деликатно) можно определить, что боль усиливается в правой половине. Можно также ощутить пассивное напряжение мышц справа, которое не зависит от воли больного, а связано с рефлекторным их сокращением.
Характерным для классической картины аппендицита является наличие также положительного симптома раздражения брюшины. Его определяют следующим образом. Кладут руку на живот больного и ладонью постепенно и осторожно надавливают, а затем руку резко отнимают от живота. При положительном симптоме раздражения брюшины боль при отдергивании руки усиливается.
Наличие перечисленных признаков дает основание заподозрить аппендицит.
Необходимо также знать, что это заболевание может протекать атипично, особенно у маленьких детей и лиц преклонного возраста.
Во всех случаях, когда у заболевшего имеются боли в животе, прежде всего надо исключить острое хирургическое заболевание, в данном случае аппендицит, а это сделать может только врач.
Другим острым хирургическим заболеванием является острый холецистит – воспаление желчного пузыря.
Это заболевание встречается в основном у взрослых (чаще у женщин) и у детей старшего возраста. Причинами холецистита являются инфекция (микробная и паразитарная – лямблии), дискенезия (нарушение нормального оттока желчи). Способствует возникновению холецистита неправильное питание с наличием обильной жирной пищи, малоподвижный образ жизни и связанное с ним ожирение. Холецистит может быть обычным некалькулезным и калькулезным, то есть с наличием в желчном пузыре камней, которые могут закупоривать желчные протоки.
При некалькулезном остром холецистите обычно появляется довольно резкая боль в правом подреберье, повышается температура тела до 38º С, может быть тошнота и рвота.
В случаях калькулезного холецистита при закупорке желчных протоков камнем или чем-то иным (киста, набухание слизистой оболочки протока вследствие воспаления), течение этого заболевания обостряется. Боли усиливаются с иррадиацией в область лопатки, температура увеличивается до 39º С и выше, появляется рвота, а также признаки раздражения брюшины. В случаях полной закупорки желчных протоков появляется желтуха.
Вопрос о способе лечения больного с острым холециститом может решить только хирург.
К острому хирургическому заболеванию относится также прободная язва желудка, 12-ти перстной кишки и других отделов кишечника. Чаще случается прободение желудка и 12-ти перстной кишки. Обычно это бывает у лиц, длительное время болеющих язвенной болезнью. Но возможно и бессимптомное течение этого заболевания и тогда прободение случается как бы на фоне полного здоровья.
Вследствие разрушения в каком-то отделе пищеварительного тракта стенки язвенным процессом наступает прободение и содержимое желудка или кишечника изливается в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита.
Признаки прободения: острейшая (кинжальная) боль в животе, с появлением холодного пота, резкое напряжение мышц живота (доскообразный живот), исчезновение печеночной тупости. Так как газ из пищеварительного тракта попадает в брюшную полость и скапливается в области печени. В первые часы живот ладьевидно втянут, а затем появляется его вздутие, положительный симптом раздражения брюшины, вынужденное положение больного (с подогнутыми к животу коленями).
Непроходимость кишечника тоже является острым хирургическим заболеванием. Срочное оперативное лечение требуется при механической острой кишечной непроходимости. При ней имеется механическое препятствие где-то по ходу кишечника. Это может быть сдавление петли кишечника снаружи или изнутри, заворот кишечника вследствие чего кишка в каком-то месте оказывается сдавленной; узлообразование, при котором часть петель тонкого кишечника самопроизвольно завязывается в узел; инвагинация, когда одна часть петли кишечника внедряется в другую, закупоривая просвет кишечника и некоторые другие.
Самыми постоянными общими признаками перечисленных видов механической острой кишечной непроходимости являются: часто сильные приступообразные боли в животе, отсутствие отхождения газов и стула, рвота, вздутие живота. Наличие указанных признаков указывает на возможное наличие у больного острой кишечной непроходимости.
При всех острых хирургических заболеваниях надо срочно вызвать бригаду скорой помощи и как можно быстрее и бережнее доставить больного в хирургическое отделение. К животу приложить холод. Нельзя прикладывать грелку, давать обезболивающие средства, а также пить и есть. Можно только смачивать губы.
Острый живот
Термином «острый живот» обозначают внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни, заболевания органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.
Диагноз является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.
Задачей первичной диагностики «острого живота» является распознавание наличия или отсутствия опасности для жизни и проведения срочного лечения, включая оперативное.
Основные клинические симптомы острого живота:
Основные причины развития острого живота:
Весьма часто встречается сочетание вышеуказанных патологий.
При остром животе прогноз ухудшается с каждой минутой, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стационар, где будут в кратчайшие сроки проведены необходимые диагностические и оказаны все лечебные мероприятия в объеме неотложной первой помощи. Это даст возможность врачу устранить угрозу жизни пациента и более детально разобраться в заболевании.
Основным методом диагностики, кроме исследования крови и мочи, является УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза.
Появившаяся острая боль в животе требует незамедлительного обращения к хирургу, так как затягивание с диагностикой и, как следствие, с операцией, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода.