Повреждение акромиально-ключичного сочленения
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Одной из самых коварных травм, не всегда поддающихся своевременному распознаванию и полноценному лечению, является повреждение акромиально-ключичного сочленения. Характерное преимущественно для спортсменов и людей трудоспособного возраста, оно требует безотлагательного обращения за травматологической помощью и проведения последовательных лечебно-восстановительных мероприятий.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 25 Июня 2021 года
Содержание статьи
Причины повреждения акромиально-ключичного сочленения
Акромиально-ключичный сустав (АКС) – это подвижное соединение латерального конца лопатки с ключицей, являющееся единственным звеном, связывающим туловище с верхней конечностью. Существует несколько травмирующих факторов, приводящих к нарушению взаимоотношения суставных поверхностей:
Вывих или разрыв акромиально-ключичного сочленения составляет порядка 19% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата.
Симптомы повреждения АКС
В случае смещения акромиального конца ключицы самым характерным признаком является боль и ограничение подвижности. В области повреждения быстро развивается отек, вывихнутый сегмент приподнимается и отходит немного назад. Практически всегда наблюдается специфический симптом «клавиши»: при нажатии на выступающий край он становится на место, а при отпускании снова отклоняется. В первые часы после травмы отмечается ложное удлинение руки.
В отличие от частичного повреждения, полный разрыв связок акромиально-ключичного сочленения сопровождается выраженной суставной нестабильностью. Слева или справа, в проекции акромиальной части ключицы, появляется массивный кровоподтек. Непереносимая боль практически полностью обездвиживает верхнюю конечность и ее приходится поддерживать здоровой рукой.
Классификация повреждений
Повреждение АКС может быть свежим (если после травмирования прошло менее 3-х дней), несвежим (от 3-х суток до 3-х недель) и застарелым (более 4-х недель).
В зависимости от степени тяжести травмы выделяют:
Исходя из направления смещения повреждения бывают над- и подакромиальными. Последние, встречающиеся очень редко, сопровождаются разрывом всех связок и надвиганием поврежденного конца ключицы на лопатку.
Диагностика
Для уточнения характера травмы акромиально-ключичного сочленения применяются инструментальные методы визуализации:
Ранее достаточным основанием для постановки диагноза считался обнаруженный разрыв акромиального сочленения на рентгене. Однако при неполных вывихах рентгенологическая картина далеко не всегда отражает реальное состояние пациента. Поэтому при диагностике повреждений АКС самой информативной признана магнитно-резонансная томография. Безопасный и безболезненный метод визуализации дает оценку состоянию всех мягких тканей, позволяет максимально точно определить границы поражения внутрисуставных связок, капсулы и синовиальной оболочки сустава.
К какому врачу обратиться
Лечением разрывов акромиально-ключичного сочленения занимается ортопед-травматолог.
Методика MINAR® — малоинвазивный метод хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы в Клинике на Комарова
Вывих акромиального конца ключицы – достаточно частая травма. Известно, что еще Гиппократ впервые разделил понятия «вывих плеча» и «вывих акромиального конца ключицы», которые до него считались одной и той же травмой. Конечно же, с точки зрения неспециалиста эти две проблемы на первый взгляд не отличаются друг от друга и воспринимаются просто как «травма плеча» или часто можно услышать выражение «выбил плечо». Мы специально сделали такое филологическое отступление для того, чтобы вы понимали, что травмы плечевого сустава и соседних с ним структур – отдельное и очень сложное направление в травматологии. Например, одна из лучших медицинских книг, посвященная только плечевому суставу и окружающим его структурам – двухтомник на 1704 страницах! Поэтому в случае травм этой области чрезвычайно важно лечиться у компетентного специалиста.
Немного анатомии
Ключица — небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом – с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Традиционно в ключице выделяют три части: грудинный конец, диафиз (средняя часть) и акромиальный конец.
Основные травмы ключицы – это переломы и вывихи. Поскольку у ключицы два конца (акромиальный и ключичный) то и вывихи могут быть как акромиального, так и грудинного конца. Чаще бывают вывихи акромиального конца. К ключице прикрепляется несколько связок, которые соединяют ее с лопаткой.
Почему происходит вывих ключицы?
Классический пример травмы, при которой происходит вывих акромиального конца ключицы – падение на плечо. При этом рвутся связки, соединяющие ключицу и лопатку, и после этого, ключица под действием тяги мышц смещается кверху.
Конечно же, поскольку связок, прикрепляющихся к ключице несколько, то возможны различные варианты их разрывов. Например, может разорваться только капсула акромиально-ключичного сустава – в таком случае вывиха не произойдет или будет подвывих, поскольку ключицу будут держать другие связки. Если разорвутся другие связки (коническая и трапециевидная связки), произойдет уже вывих ключицы.
Вывих акромиального конца ключицы: слева – неполный (подвывих), клювовидно-ключичная связка цела; справа – полный, порваны коническая и трапециевидная связки, которые образуют единую клювовидно-ключичную связку.
Мы описали самую простую классификацию, но на самом деле все гораздо сложнее. Среди специалистов, занимающихся лечением травм плеча, принято использовать классификацию Роквуда, которая выделяет шесть типов вывиха.
Симптомы вывиха акромиального конца ключицы
Сразу после травмы возникает боль в надплечье. Если вывих полный – то ключица выпирает, и, в некоторых случаях, удается выявить симптом клавиши пианино: при нажатии на ключицу она вправляется на вместо (опускается вниз), но если прекратить давление она тотчас вывихнется снова. Отсутствие симптома клавиши не означает, что с ключицей все в порядке. Во-первых, этот симптом не всегда возможно просто проверить ввиду того, что у некоторых пациентов нажимание на ключицу вызывает сильную боль. Во-вторых, через несколько часов после травмы возникает отек. В-третьих, у полных людей ключица вообще может плохо контурироваться.
При вывихах акромиального конца ключицы нарушается функция руки – чаще всего невозможно поднять руку выше плеча, отвести руку в сторону.
Вокруг ключицы возникает синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк – подкожножировая клетчатка пропитывается кровью из разорванных связок). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз.
Боль, как правило, в течение нескольких дней уменьшается, но мы советуем вам не ждать, а обратиться к врачу сразу.
Диагноз вывиха акромиального конца ключицы
Диагноз вывиха акромиального конца ключицы иногда очень прост и все очевидно при осмотре, а иногда приходится решать целую головоломку. Наиболее оптимальным и распространенным способом диагностики является рентгенография. Стоит сказать, что, как не бывает одинаковых людей, так и не бывает одинаковых ключиц. Чаще всего причиной ложного диагноза индивидуальные особенности акромиально-ключичного сустава.
Поэтому целесообразно выполнять рентгенограмму не одного плеча, а двух сразу – что позволит оценить нормальное строение противоположной ключицы.
В сомнительных случаях иногда выполняют функциональную рентгенографию – в руку берут груз, который оттягивает ее вниз и вывих становится более очевидным.
Лечение вывиха акромиального конца ключицы
Оптимальный способ лечения зависит от типа вывиха. Раньше в подавляющем большинстве случаев применяли консервативное лечение, то есть не оперировали. Суть такого лечения сводилась к тому, что на несколько недель пациента заковывали в громоздкие и тяжелые устройства, которые вправляли и удерживали ключицу в нужном положении.
Сейчас консервативное лечение показано при неполных вывихах (подвывихах), т.е. при 1 или 2 типе вывиха по Роквуд. При этом достаточно легкой, эстетичной и удобной слинг-повязки, которую носят в течение 3-5 недель в зависимости от варианта повреждения капсулы акромиально-ключичного сустава. Далее выполняют контрольную рентгенографию и принимают решение о реабилитации – повязку снимают и приступают к физическим упражнениям.
В первые сутки после травмы прикладывают холод, который уменьшает отек и боль. Обездвиживание слинг-повязкой само по себе значительно снизит боль, но если она останется – не нужно терпеть, сообщите об этом врачу и он назначит обезболивающие препараты.
Впоследствии, по решению врача, слинг-повязка может быть заменена на тейп, который позволяет пользоваться рукой, но удерживает ключицу. Тейп-повязка должна накладываться только специалистом. При повреждениях I типа тейп-повязка может использоваться с самого начала.
Хирургическое лечение вывиха акромиального конца ключицы
Прежде чем рассказать об операциях, нужно поговорить о том, зачем вообще оперировать. Как мы уже отмечали, при 1 и 2 типе вывиха показано консервативное лечение, так как оперировать (за редкими исключениями) можно сказать нечего – ключица и так на месте. Но при 3 типе вывиха, когда ключица полностью вышла вверх, необходимо рассматривать возможность операции. Конечно же, вы можете задать вопрос – что будет, если не оперировать? Боль в покое уйдет, гематома рассосется.
Но возможны следующие проблемы:
Невправленная ключица будет все время выпирать вверх, что представляет собой не только косметическую проблему, но и может ограничивать движения, в частности может возникнуть:
Все эти проблемы могут привести к нарушению осанки.
Для кого-то все эти возможные последствия вообще не представляют никакой проблемы, так как бывают люди с крайне небольшими физическими запросами. В любом случае операция по вправлению ключицы не направлена на спасение жизни, поэтому рассматривать целесообразность хирургического лечения необходимо исходя из профессии, стиля жизни и запросов пациента.
В целом максимальное восстановление при полном вывихе акромиального конца ключицы (3,4,5 и 6 типы вывихов) возможно только при оперативном лечении, в ходе которого ключицу вправляют и фиксируют ее.
Ряд последних научных исследований показал, что у спортсменов и людей с высокими физическими запросами целесообразно не просто оперативное лечение, а максимально раннее оперативное лечение, что позволяет получить наилучшие результаты.
В большинстве случаев операцию выполняют под наркозом.
В практике врачей достаточно большое количество вариантов операций, но остановимся только на самых малотравматичных и современных методах. Именно они и применяются в нашей клинике при оперативной помощи.
Методика MINAR® Mинимально Инвазивная Aкромиально-ключичная Реконструкция — малоинвазивный метод хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы в Клинике на Комарова.
Методика MINAR является наиболее ярким представителем целого направления операций, в которых используется один и тот же принцип: фиксатор располагают так, чтобы вектор силы повторял ход порванных связок. Раньше эту операцию выполняли с использованием лавсановых нитей (лавсанопластика), но сейчас появились более современные материалы. Например, возможна пространственная реконструкция с помощью якорных фиксаторов.
Данный метод сохраняет нормальную подвижности ключицы и обеспечивает высокий стабилизирующий эффект. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация руки косыночной повязкой в течении 3-х недель. Так же пациент получает физиотерапевтическое лечение, реабилитационные мероприятия.
Операции можно выполнять под артроскопическим контролем, который означает, что точное расположение фиксатора врач контролирует через тонкую видеокамеру (артроскоп).
Преимущества метода MINAR при оперативном лечении вывиха акромиального конца ключицы
Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной
Такая фиксация очень надежна, но и она не лишена недостатков.
В связи с этим пластину рекомендуется удалять через 4-6 месяцев. А это повторная операция.
Фиксация ключицы крючкообразной пластиной (hook plate)
Существуют и несколько десятков других операций. При застарелых и повторных вывихах выполняют другие операции (резекция акромиального конца ключицы, пластика связочного аппарата ключицы с помощью других связок и т.д.).
После операции руку обездвиживают косыночной повязкой или слинг-повязкой на некоторое время (при разных операциях и надежности фиксации это время варьирует), после чего начинают реабилитацию.
Вопросы, которые стоит обсудить с врачом на консультации.
Записаться на консультативный прием к врачу травматологу-ортопеду нашей клиники можно по телефону: +7 (423) 240 2727.
Лечение разрывов акромиально-ключичного сочленения
Лечение разрывов акромиально-ключичного сочленения
Описание заболевания, симптомы и причины, методы лечения.
Повреждение связок АКС
1) Участвует в скоординированных движениях верхней конечности
2) Удерживает лопатку
3) Выполняет амортизирующую функцию для плечевого сустава
Повреждения сустав возможны при травмах, наносимых по верхней трети плеча и непосредственно по самому плечевому суставу. Нередко, когда в научной литературе можно встретить сокращенную аббревиатуру, как повреждение АКС, что также является одним и тем же названием, укороченным для простоты восприятия. Травмы сочленения не редкость в современном мире.
Симптомы повреждения АКС
При повреждениях сочленения клиническая картина зависит от тяжести травмы и места перелома, разрыва связки, вывиха Интенсивные боли с ограничением подвижности плечевого сустава возникают при переломах и вывихах по задней линии. Если осмотреть пациента до появления отека, в первые часы, то можно увидеть деформацию в области проекции ключицы, а также ложное удлинение травмированной верхней конечности. При более мелких повреждениях АКС боль появляется только при совершении движений в суставе.
Запишитесь на приём к врачу травматологу-ортопеду Ондар Темиру Евгеньевичу и получите эффективную программу лечения:
Способы лечения повреждения АКС
Лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения остается актуальной задачей современной травматологии и ортопедии ввиду распространенности данной патологии и наличия дискуссионных вопросов относительно ее лечения. Вывихи акромиального конца ключицы составляют от 7,0 до 26,1% среди всех вывихов скелета и более 10% случаев острой травмы плечевого пояса, занимая по частоте третье место после вывихов в плечевом и локтевом суставах. До настоящего времени предложено более 270 консервативных и более 100 оперативных методов лечения вывихов акромиального конца ключицы (АКК).
Все эти методики делятся на консервативный и оперативный методы лечения.
Консервативный способ
При применении большинства известных методов лечения повреждения АКС требуется длительная иммобилизация, что снижает функциональные возможности аппарата плечевого пояса и верхней конечности, делает невозможным проведение раннего функционального лечения, предрасполагает к формированию контрактур в плечевом суставе. Это, в свою очередь, требует дополнительного восстановительного лечения, что ведет к увеличению сроков временной нетрудоспособности.
При частичном повреждении сочленения у людей ведущий неспортивный образ жизни возможно применение консервативного лечения, которое включает:
Оперативный способ
Типы операции: вывих ключицы с разрывом связок
Фиксацию сочленения можно провести металлическими фиксаторами. Задачей фиксации ключицы является создание условий для восстановления поврежденных связок. Этот метод позволяет пациенту в послеоперационном периоде лечиться без внешней иммобилизации, начать реабилитацию на 12 сутки после операции. Недостатком указанного метода является необходимость проведения повторной операции через 3–4 месяца с целью удаления фиксатора.
Метод фиксации сочленения. Этот метод позволяет фиксировать связку, минимизировать операционную травматизацию мягких тканей области плеча. Метод малоинвазивной реконструкции сочленения наиболее применим у пациентов не ведущих активный образ жизни, у женщин (минимальный послеоперационный рубец).
В послеоперационном периоде применяется внешняя иммобилизация косыночной повязкой до снятия швов. Активные движения рукой больные, как правило, начинают со 2–3 недели после операции.
центр «Новый Шаг» предлагает эффективные методы лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения. Записаться на консультацию можно по телефону или через обратной связи.
центр «Новый Шаг»:
мы будем счастливы вернуть вам радость активной жизни!
Акромиальный конец правой ключицы
Материал и методы исследования
Среди исследуемых 212 больных, госпитализированных в кемеровскую городскую клиническую больницу №3 им. М.А. Подгорбунского с вывихом акромиального конца ключицы, у 28 при направлении в стационар фигурировал диагноз «переломо-вывих» акромиального конца ключицы. Из них у 11 пострадавших рентгенологическим исследованием вывих ключицы не подтверждён, но обнаружены переломы тела ключицы, как правило, со смещением центрального отломка, что свидетельствует о трудностях диагностики на догоспитальном этапе. С верифицированным «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы оказалось 17 человек, что составило 8% среди всех наблюдаемых больных с вывихами акромиального конца ключицы.
В исследовании пациентов с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы применены клинические методы исследования по стандартной схеме обследования больных ортопедо-травматологического профиля, включая визуальные и пальпаторные. Поскольку термин «переломо-вывих» не отражает характера имеющихся повреждений, при формулировке клинического диагноза уточнялась локализация и особенности перелома и смещения отломков, вид и степень вывиха, а также повреждённые связки и другие патологические процессы. Рентгенографию производили до и после операции аппаратом Philips Diagnost-76. При необходимости осуществляли мультиспиральную компьютерную томографию аппаратом Siemens Somatom Emotion 6, а также другие научные методы исследования, адекватные поставленной цели.
Результаты исследования и их обсуждение
При исследовании на месте происшествия диагноз «переломо-вывих» акромиального конца ключицы устанавливают на основании клинических симптомов, в частности, наличия симптома «клавиши» и крепитации костных отломков. Однако при переломе дистального конца ключицы центральный отломок может также смещаться краниально, при этом возникает разрыв клювовидно-ключичной связки. Иногда, принимая за симптом «клавиши» пружинистую подвижность выступающего под кожей костного отломка врач диагностирует вывих акромиального конца ключицы. В научной литературе такие повреждения называют «псевдовывихами ключицы» [13, 14]. Обязательное рентгенологическое исследование в условиях медицинского учреждения позволило подтвердить «переломо-вывих» акромиального конца ключицы.
Рис. 1. Распределение больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы по полу и возрасту
Для иллюстрации «переломо-вывиха» с внутрисуставным переломом акромиального конца ключицы приводим пример.
Пациент Л., 25 лет, за 3 часа до обращения, упал на область левого плечевого сустава. Ввиду выраженного симптома «клавиши», заподозрен полный вывих акромиального конца ключицы. После рентгенологического исследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом с вывихом акромиального конца левой ключицы, разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок (рис. 2). Осуществлён остеосинтез крючковидной пластиной с удержанием ключицы во вправленном положении чрезсуставным ведением крючка пластины под акромион. Оперировавший хирург не осуществил замещение повреждённых связок, ссылаясь на имеющееся в центральном научном журнале сообщение, что у больных с разрывом акромиально-ключичного сочленения, леченных с использованием крючковидной пластины, по мнению авторов публикации, возникает полное восстановление повреждённого связочного аппарата [4].
Примером «переломо-вывиха» с околосуставной локализацией перелома ключицы может служить следующий случай.
Больной С., 60 лет, за 4 часа до обращения в травматологический пункт упал со снегохода, ударившись левым плечом. С подозрением на «переломо-вывих» акромиального конца ключицы направлен на стационарное лечение в отделение травматологии. При рентгенологическом исследовании выявлен закрытый околосуставной поперечный перелом акромиального конца левой ключицы с подвывихом её, повреждение акромиально-ключичной и разрыв клювовидно-ключичной связок (рис. 3). Произведена хирургическая операция с репозицией костных отломков и остеосинтезом ключицы пластиной с шурупами, крючковидный конец которой подведён под акромиальный отросток лопатки. После операции стояние отломков и положение ключицы правильное.
Основной проблемой при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы является выбор способа хирургического лечения. Для устранения вывиха и удержания ключицы во вправленном состоянии ещё в 1981 году одним из авторов сконструирован фиксатор ключицы [2], прикрепляемый к телу ключицы и содержащий на конце крючок, который подводят под акромиальный отросток лопатки. Этот малообъёмный фиксатор не требует просверливания отверстий в костях и обеспечивает дозируемое вправление и удержание ключицы во вправленном состоянии. В дальнейшем сконструированный по аналогии более надёжный металлический фиксатор в виде пластины, прикрепляемой шурупами к ключице, с крючком, который через сустав подводят под акромион, нашёл применение при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы [1]. Такой крючковидный фиксатор применён у 9 наших больных. Частоту применения различных фиксаторов при разных локализациях перелома ключицы отражает таблица.
Применяемые фиксаторы при «переломо-вывихах» акромиального конца ключицы в зависимости от локализации перелома и разрыва связок
спицы с проволокой
Акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная
Известно, что металлические фиксаторы имеют недостатки. Спицы ломаются, мигрируют в ткани, создавая опасности повреждения сосудов или жизненно важных органов, нередко возникает рецидив вывиха. Вокруг массивных металлических пластин образуются грубые рубцы и оссификаты. Внутрисуставное введение загнутого конца крючковидного фиксатора может приводить к развитию артроза акромиально-ключичного сустава [11]. Применение любого металлического фиксатора не предусматривает замещение повреждённой связки.
Приведем пример использования остеосинтеза в сочетании со способом замещения разорванной клювовидно-ключичной связки синтетической лентой.
Пациент К., 23 лет, за 1 час до госпитализации упал на область правого плечевого сустава. До госпитализации при осмотре и пальпаторном исследовании отмечено подкожное выстояние дистального конца ключицы. Возникло подозрение на «переломо-вывих» акромиального конца правой ключицы. В стационаре диагностирован закрытый около- и внутрисуставной оскольчатый перелом акромиального конца правой ключицы с подвывихом ключицы и разрывом клювовидно-ключичной связки. Проведена открытая репозиция отломков, остеосинтез ключицы накостной металлической пластиной с дополнительным скреплением шурупом костных фрагментов головки ключицы и лавсанопластика клювовидно-ключичной связки (рис. 4).
Изобретённые новые устройства и способы лечения изолированных переломов или вывихов акромиального конца ключицы с разрывом связок при совместном использовании их оптимизируют лечение больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы. Однако совмещение разнонаправленных способов вмешательства не снижает операционную травму тканей, что побуждает к разработке специальной технологии хирургического лечения при «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы.
Поскольку металлические фиксаторы могут приводить к образованию грубых фиброзных сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиального отростка лопатки, возникновению оссификатов и развитию деформирующего артро- за [11], для снижения негативного воздействия жёсткого крючка фиксатора на ткани в суставе, в 2009 году нами разработан способ хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы [8], по которому между суставными поверхностями ключицы и акромиона у крючка металлической пластины размещают прокладку из эластичного нейтрального для тканей организма материала, в последующем удаляемую вместе с фиксатором. Способ способствует спонтанному формированию в суставе капсульной оболочки, функционально сходной с естественными оболочками сустава, предупреждая образование грубых сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиона и создавая условия для сохранения функций сустава. Недостатки существующих металлических фиксаторов, не замещающих повреждённые связки, а эластичных лент, не обеспечивающих иммобилизацию костных отломков, побудили нас к дальнейшей разработке новых хирургических технологий для хирургического лечения больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.
В 2011 году нами предложен новый способ хирургического лечения при «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы, который обеспечивает остеосинтез ключицы и удержание её во вправленном состоянии с одновременным замещением повреждённой акромиально-ключичной связки без оставления элементов конструкции в полости сустава [9]. После анализа результатов проводимого исследования этого способа предполагается публикация о его достоинствах и недостатках.
Изобретённые устройства и способы лечения при переломах и вывихах акромиального конца ключицы с разрывом связок оптимизируют результаты лечения. Дальнейшая разработка специальной хирургической технологии может способствовать разрешению проблемы более эффективного оперативного лечения больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.