Тест «Анафилактический шок в работе медицинской сестры: профилактика и неотложная помощь»
Проверь свои знания в тесте «Анафилактический шок в работе медицинской сестры: профилактика и неотложная помощь».
1. Анафилактический шок
1) вызван большой кровопотерей
2) приводит к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах
3) проявляется снижением систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст. или на 30% от исходного уровня
4) сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики
5) это острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности
2. Анафилактический шок, помимо нарушений гемодинамики, может проявляться
1) кожной симптоматикой (крапивница и другие высыпания)
2) нарушениями дыхания
3) нарушениями сознания
4) почечной коликой
5) симптоматикой со стороны ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, диарея)
3. Антигистаминные препараты, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке
1) мезатон, допамин, норадреналин
2) преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон
3) сальбутамол
4) супрастин, тавегил
5) эуфиллин
4. Болезни аллергической природы, которые указывают на возможность повышенного риска анафилактического шока при лекарственной терапии
1) аллергический ринит
2) атопическийдерматит
3) бронхиальная астма
4) пищевая аллергия
5) язвенная болезнь
5. В каких помещениях ЛПО должна находиться противошоковая аптечка?
1) в операционных
2) в отделениях реанимации
3) в процедурных
4) во всех кабинетах и палатах ЛПО
5) во всех помещениях, где больному вводят лекарственные препараты.+
6. Вопросы, которые должна задать медсестра при выяснении аллергоанамнеза перед введением лекарственных препаратов
1) «Вы болели аллергическими заболеваниями (астма, дерматит, аллергический ринит, отек Квинке и др.)?»
2) «Вы когда-нибудь принимали препарат «Н»?»
3) «Сколько вам лет?»
4) «У вас когда-нибудь были аллергические реакции на вакцинацию или лекарства? Если были, то на какие именно лекарства?»
5) «У вас когда-нибудь были аллергические реакции на пищевые продукты, укусы насекомых, весной или летом во время цветения трав?»
7. Где делается надпись о лекарственной аллергии у пациента?
1) в тетради передачи дежурств
2) на листе назначений
3) на спинке кровати
4) на титульном листе истории болезни и на листе назначений
5) при описании анамнеза жизни
8. Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения взрослому
1) 0,05 мл
2) 0,15 мл
3) 0,3 мл
4) 0,5 мл
5) 1,0 мл
9. Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения ребенку от 6 до 12 лет
1) 0,05 мл
2) 0,15 мл
3) 0,3 мл
4) 0,5 мл
5) 1,0 мл
10. Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения ребенку старше 12 лет
1) 0,05 мл
2) 0,15 мл
3) 0,3 мл
4) 0,5 мл
5) 1,0 мл
11. Доза 0,1% раствора адреналина гидрохлорида при лечении анафилактического шока путем в/м введения ребенку до 6 лет
1) 0,05 мл
2) 0,15 мл
3) 0,3 мл
4) 0,5 мл
5) 1,0 мл
12. Документ, регламентирующий профилактику и неотложную помощь при анафилактическом шоке
1) ГОСТ Р по анафилактическому шоку
2) Приказ Минздрава России по анафилактическому шоку
3) СОП по анафилактическому шоку
4) СанПиН по анафилактическому шоку
5) Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку (Утв. Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов)
13. Из скольких этапов состоит прием Сафара?
1) двух
2) одного
3) пяти
4) трех
5) четырех
14. Имеются ли неопровержимые доказательства эффективности премедикации, как метода профилактики анафилактического шока, перед введением рентгеноконтрастных препаратов?
1) доказана неэффективность премедикации, как метода профилактики АШ
2) доказательства эффективности премедикации имеют ограниченную достоверность, проводились единичные исследования сомнительного качества
3) имеется несколько независимых исследований, которые не позволяют сделать статистически достоверных выводов относительно эффективности премедикации
4) эффективность премедикации доказана многочисленными исследованиями высокого качества
5) эффективность премедикации не изучалась
15. МНН адреналина гидрохлорида
1) допамин
2) мезотон
3) норадреналин
4) тавегил
5) эпинефрин
16. Механизм действия адреналина при лечении анафилактического шока
1) адреналин замедляет сердечный ритм
2) влияет на адренорецепторы сосудов, способствуя их сужению в сосудистом русле увеличивается давление и кровоток возобновляется
3) воздействует на базофилы и тучные клетки, снижая действие гистамина на стенки сосудов
4) стимулирует адренорецепторы бронхов и устраняет дыхательную недостаточность
5) увеличивает силу и частоту сокращений миокарда
17. На какую глубину следует проводить компрессии грудины при сердечно-легочной реанимации?
1) на 1-2 см
2) на 10 см
3) на 3 см
4) на 5-6 см
18. Наиболее частое торговое наименование, под которым в России выпускается эпинефрин
1) адреналина гидрохлорид
2) глюкогон
3) допамин
4) мезотон
5) норадреналин
19. Нужно ли проводить кожные тесты при назначении больному антибиотиков?
1) если у больного нет указаний на лекарственную непереносимость, то кожные тесты неинформативны и не показаны
2) нужно в любых ситуациях
3) нужно, если есть подозрение на аллергию
4) только по желанию пациента
20. О применении антигистаминных препаратов при анафилактическом шоке
1) вводятся в одном шприце с адреналином
2) вводятся в одном шприце с глюкокортикоидами
3) не применяются
4) применяются после введения адреналина
5) с антигистаминных препаратов следует начинать лечение
21. Пациент сказал, что у него в прошлом была реакция на прием анальгина. Какой из перечисленных ниже анальгетиков вероятнее всего не представляет опасности для этого пациента?
1) баралгетас
2) баралгин М
3) метамизол натрия
4) парацетамол
22. Перекрестная аллергия
1) аллергия на крестоцветные растения
2) аллергия на укусы крестоцветных блошек
3) особый вид аллергии замедленного типа
4) развивается, если препараты имеют сходную химическую формулу
5) такого термина не существует
23. Позиционировании пациента — это
1) вид иммобилизации пациента при травме
2) наложение повязки в определенном положении сустава
3) расположение тела пациента на кровати, носилках, кушетке, операционном столе
4) фиксация пациента
24. Прессорные амины, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке
1) адреналин, норадреналин
2) преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон
3) сальбутамол
4) супрастин, тавегил
5) эуфиллин
25. Прием Сафара
1) метод искусственной вентиляции легких
2) осуществляется пациентам, находящимся в бессознательном состоянии
3) предотвращает закупорку дыхательных путей на уровне гортани
4) предотвращает западение языка
5) проводится, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей
26. Прием Сафара начинают с
1) выдвижения нижней челюсти
2) запрокидывания головы
3) освобождения полости рта от инородных тел
4) открытия рта
5) поворота головы на бок
27. Принцип определения наличия самостоятельного дыхания в комплексе сердечно-легочной реанимации
1) видеть, ощущать в течение 5-6 секунд
2) видеть, слушать в течение 5-6 секунд
3) видеть, слушать, ощущать в течение 15 секунд
4) видеть, слушать, ощущать в течение 5-6 секунд
5) слушать, ощущать в течение 5-6 секунд
28. Провокационные тесты при указаниях на лекарственную аллергию проводятся
1) в состоянии готовности оказывать неотложную помощь при развитии анафилактического шока
2) в условиях, приближенных к отделениям реанимации
3) врачом аллергологом-иммунологом
4) медицинской сестрой, по назначению врача
5) строго по показаниям
29. Противошоковое положение
1) пациент лежит горизонтально с приподнятой головой
2) пациент лежит горизонтально с приподнятыми ногами
3) пациент лежит на боку
4) пациент лежит на животе
5) пациент сидит
30. С какой частотой проводят компрессию грудной клетки при сердечно-легочной реанимации?
31. Сколько времени может пройти от момента введения аллергена до появления симптомов анафилактического шока?
1) более суток
2) не более 30 минут
3) не ранее 30 минут
4) от нескольких минут до нескольких и более часов
32. Сколько минут следует наблюдать больных после введения лекарственного препарата?
1) 1 час
2) 10 минут
3) 30 минут
4) 5 минут
5) наблюдение не обязательно
33. Соотношение искусственных вдохов и компрессий грудной клетки при сердечно-легочной реанимации
1) 10:1
2) 2:1
3) 30:2
4) 50:2
34. Стероидные препараты, которые должны наличествовать в противошоковой аптечке
1) мезатон, допамин, норадреналин
2) преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон
3) сальбутамол
4) супрастин, тавегил
5) эуфиллин
35. Стридор — это
1) нарушение дыхания, вызванное стенозом на уровне верхних отделов дыхательных путей (гортани и трахеи)
2) нарушение дыхания, вызванное стенозом на уровне нижних отделов дыхательных путей (бронхов и бронхиол)
3) один из симптомов «острого живота»
4) симптом недостаточности кровообращения
5) симптом почечной колики
36. Суждение об использовании адреналина при анафилактическом шоке
1) адреналин — устаревший препарат
2) адреналин при анафилактическом шоке вводят в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% раствора
3) адреналин является препаратом №1 при оказании неотложной помощи при анафилактическом шоке
4) самый быстрый способ введения адреналина при развитии анафилактического шока — в/м введение в середину передне-латеральной поверхности бедра
5) чем раньше удается ввести адреналин при развитии анафилактического шока, тем лучше его прогноз
37. Течение анафилактического шока
1) возможно волнообразное течение
2) возможны рецидивы
3) вторая волна шока может проявиться в отделенном периоде — через несколько дней часов
4) вторая волна шока может проявиться через 4-8 часов
5) молниеносное
38. Условия хранения адреналина гидрохлорида
1) препарат можно хранить в обычном шкафу
2) препарат можно хранить на подоконнике
3) препарат устойчив к высоким температурам и свету
4) светлое место, при температуре не выше 15 градусов
5) темное место, при температуре не выше 15 градусов
39. Через какой промежуток времени можно повторить инъекцию адреналина при анафилактическом шоке, если первая инъекция не помогла?
1) не имеет значения
2) через 1 минуту
3) через 1 час
4) через 4 часа
5) через 5-15 минут
40. Что такое МНН?
1) гомеопатическое средство
2) метод физиотерапевтического лечения
3) название фермента
4) общее международное непатентованное наименование лекарственных препаратов, выпускаемых различными фирмами, но имеющих одно действующее вещество
Анафилактический шок
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2020 года
Протокол №109
Анафилаксия – жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности.
Анафилактическим шоком (АШ) принято называть анафилаксию, сопровождающуюся выраженными нарушениями гемодинамики: снижение систолического артериального давления ниже 90 мм. рт. ст. или на 30% от исходного уровня, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах (согласно международным рекомендациям World Allergy Organization, WAO).
Название протокола: АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
| Код МКБ-10 | |
| Код | Название |
| T78.0 | Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу; |
| Т78.2 | Анафилактический шок, неуточненный; |
| Т80.5 | Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; |
| T88.6 | Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
BAT – basophile activation test (тест активации базофилов, CAST, FAST – модификаци)
IgE – иммуноглобулин класса Е
IgE – иммуноглобулин класса Е
SaO2 – сатурация (насыщение гемоглобина кислородом)
WAO (World Allergy Organization)- Всемирная организация аллергологов
АЛТ – аланинаминотрасфераза
АСТ – аспарагинаминотрасфераза
АШ – анафилактический шок
БАК – биохимический анализ крови
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВОП – врач общей практики
ГКС – глюкокортикостероиды
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛС – лекарственное средство
МКБ – международная классификация болезней
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
РИФ – реакция иммунофлуоресценции
рО2 – парциальное напряжение кислорода
рСО2 – парциальное напряжение углекислого газа
САД – систолическое артериальное давление
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
Пользователи протокола: врачи всех профилей, средний медицинский персонал.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| Уровни доказательств | Источник доказательств |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок. |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок. |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок. | Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований «случай-контроль» или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи. |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования «случай-контроль» или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1-2,4]:
Клинические проявления анафилаксии чаще всего развиваются в течение нескольких минут – одного часа после взаимодействия с триггерным препаратом. Отсроченные клинические проявления обычно возникают при применении латекса, антибиотиков, коллоидов; при применении миорелаксантов, напротив, ответ развивается очень быстро.
Таблица 1. Степени выраженности клинических проявлений анафилаксии:
| Степени | Проявления |
| I | Генерализованные кожные проявления: эритема, уртикарная сыпь ± ангионевротический отек |
| II | Умеренная полиорганная недостаточность: — кожные проявления; — гипотензия, выраженная брадикардия; — гиперреактивность бронхов (кашель, нарушение вентиляции). |
| III | Жизнеугрожающая ПОН, требующая интенсивной терапии: -коллапс, тахикардия или брадикардия, аритмии; — бронхоспазм. Кожные проявления могут отсутствовать или появиться только после стабилизации АД |
| IV | Остановка дыхания или кровообращения |
| V | Смерть в результате неэффективности СЛР |
В зависимости от характера течения АШ:
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные методы исследования
Экстренная диагностика:
анализ крови на сывороточную триптазу (через 1 – 4 ч после возникновения анафилактической реакции).
Значимое повышение уровня триптазы сыворотки (> 25 мкг/л) с большой вероятностью предполагает аллергическую анафилаксию. Для определения уровня триптазы необходимо осуществить забор крови однократно (через 1–2 ч после возникновения симптомов) или трёхкратно (в идеале): так быстро, как возможно; через 1– 2 ч, через 24 ч после начала симптомов или при выписке (для определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых людей она исходно повышена). В настоящее время в ряде рекомендаций не поощряется определение плазменного гистамина: концентрация гистамина снижается в пределах 15–30 мин после возникновения эпизода анафилаксии. Данный показатель не информативен у беременных женщин и пациентов, получающих большие дозы гепарина. Определение метилгистамина в моче также в настоящее время не рекомендуется из-за низкой чувствительности метода для постановки диагноза по сравнению с триптазой и гистамином плазмы крови.
Специфическая аллергодиагностика на фоне течения и терапии шока не целесообразна в связи с не информативностью (высокая вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов) и опасностью (кожные пробы).
Отсроченная диагностика (не менее чем через 6 недель после эпизода анафилаксии из-за высокой вероятности ложноотрицательных результатов): кожные тесты, тест активации базофилов аллергенами invitro, провокационные тесты (с осторожностью). Перед проведением отсроченной диагностики необходимо предоставить данные анализа триптазы, значимых invitro тестов, перечень всех препаратов и факторов, действию которых подвергался пациент перед началом эпизода анафилаксии, аллергологический анамнез, перечень препаратов текущего приёма (желательно приостановить приём препаратов, которые могут искажать результаты тестов, например, антигистаминные препараты, стероиды, антидепрессанты).
Наряду с тщательным сбором аллергологического анамнеза и физикальным обследованием, крайне важно направить больного с анамнезом лекарственной анафилаксии для выполнения дополнительных тестов (определение общего IgE в сыворотке крови, кожных проб либо аллергологических и иммунологических лабораторных тестов).
В настоящее время золотым стандартом диагностики анафилаксий называют кожные пробы, их значение возросло по мере появления публикаций о высоком риске перекрестных реакций среди наиболее часто используемых препаратов для анестезии (миорелаксантов и опиатов).
Провокационные пробы и пробное лечение при наличии у пациента подтвержденного анафилактического шока в анамнезе противопоказаны.
Лабораторные тесты для выявления аллергена также могут быть использованы через 6 недель после шока.
К основным видам относятся: ИФА или РИФ с выявлением специфических IgE, цитотоксические тесты invitro (показатель повреждения нейтрофилов и др.), иммуноблотинг, реакции бласт-трансформации, тест активации базофилов (BAT, CAST, FAST).
Показано обследование у врача аллерголога-иммунолога через 1,5-2 месяца после перенесенного АШ для определения причины его развития.
Диагностический алгоритм
Диагностика и лечение анафилактических реакций по системе ABCDE:
А – airway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (> 10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%.
Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах –показана не медленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях –коникотомия.
В – breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12–20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД – риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 – основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям;
С – circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления – артериальную вазоконстрикцию.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
В – breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12–20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД – риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 – основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям;
С – circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления – артериальную вазоконстрикцию.
Медикаментозное лечение
Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии!
Таблица 2. Дозировки препаратов для лечения анафилаксии:
| Препарат | Взрослый или ребенок > 12 лет | Дети | ||
| 6-12 | 6 месяцев – 6 лет | |||
| Эпинефрин 1:1000 (в/м), повтор через 5 мин при отсутствии реакции | 500 мкг (0,5 мл) | 300 мкг (0,3мл) | 150 мкг(0,15 мл) | 150 мкг (0,15 мл) |
| Эпинефрин в/в титрованием | 50 мкг (10-20 мкг для II ст., 100 – 200 мкг для III ст.) | 1 мкг/кг | 1 мкг/кг | 1 мкг/кг |
| Инфузионная нагрузка | 500 – 1000 мл при нормотензии, 1000 – 2000 мл при гипотензии | 20 мл/кг | 20 мл/кг | 20 мл/кг |
| Гидрокортизон (в/м или медленно в/в) | 200 мг | 100 мг | 50 мг | 25 мг |
Медикаментозная терапия анафилаксии:
Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии (А).
Рекомендовано в отсутствие венозного доступа внутримышечное введение эпинефрина в переднюю или латеральную часть бедра. По данным Европейского Совета по реанимации – 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): Раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение адреналина остается основой лечения анафилаксии.
Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500–1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг.
Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии, так как они не влияют на исход острой анафилаксии, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24–72 ч после начальных симптомов.
Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию.
Дозы препаратов для интенсивной терапии анафилаксии указаны в Таблице 2.
Хирургическое вмешательств: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• полное выздоровление;
• восстановление трудоспособности.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: 
Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
Хирургическое вмешательство:
невозможность или затруднения при интубации трахеи.
Дальнейшее ведение:
Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависит от тяжести развития, особенностей течения анафилаксии. При постановке диагноза АШ – не менее 2-3 суток, даже, если удалось быстро стабилизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений. Продолжительность стационарного лечения до 10 суток. Впоследствии при необходимости возможно проведение реабилитационной терапии.
Возможно развитие поздних осложнений:
В течение 3-4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: см. Амбулаторный уровень
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Миербеков Ергали Маматович – доктор медицинских наук, профессор, НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет», заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, Президент Федерации анестезиологов и реаниматологов Республики Казахстан.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Особенности анафилаксии у беременных:
Влияние беременности на течение анафилаксии:
Во время беременности резко возрастают концентрации эстрогена и прогестерона, которые считаются иммуномодулирующими гормонами. Прогестерон способствует активизации Тh2 за счёт ингибирования Th1, продукции цитокинов, индукции Th2 и интерлейкина 10. Эти изменения предотвращают отторжение плода. Плацента защищает плод от анафилактических реакций матери, так как не пропускает антитела к IgE высокой молекулярной массы. Кроме того, высокая активность диаминоксидазы децидуальной оболочки плаценты катализирует оксидное дезаминирование гистамина и других аминов, высвобождающихся в процессе анафилаксии.
Отмечается преобладание анафилаксии у женщин вне зависимости от агента, послужившего причиной. Например, частота анафилаксии на латекс в группах акушерских и гинекологических больных составляет 50% всех реакций на латекс. Реакция на латекс развивается в пределах 30–60 мин. Введение окситоцина может оказаться катализатором, поскольку маточные сокращения способствуют проникновению частиц латекса из матки в кровоток. Другой механизм – перекрестная реакция между синтетическим окситоцином и латексом, в которой сенсибилизация к латексу, вслед за назначением окситоцина, способствует быстрому распознаванию антигена, который вызывает анафилаксию.
Более 50% описания случаев анафилаксий, возникающих при оперативном родоразрешении, приходится на мышечные релаксанты. И хотя, вподавляющем числе этих случаев был вовлечен сукцинилхолин, значимое количество приходится и на рокурониум, и на сугамадекс с развитием тяжелой анафилаксии реакции и смерти беременных во время операции кесарево сечения.
Из антибактериальных препаратов, наиболее часто вызывают анафилаксию β- лактамные антибиотики, которые чаще всего вводят на этапе интраоперационной антибиотикопрофилактики при оперативном родоразрешении. Наиболее безопасен ванкомицин.
Частота анафилаксии при введении коллоидных растворов не отличается от общей популяции, но у рожениц и родильниц наибольшую частоту анафилаксии вызывают растворы желатина. В связи с этим, у рожениц и родильниц их рекомендуют вводить только по жизненным показаниям.
Влияние анафилаксии на исходы беременности и родов для матери и плода.
Асфиксия плода в случае анафилактического шока проявляется как гемодинамической катастрофой у матери, так и хориоумбиликальной вазоконстрикцией вследствие высвобождения медиаторов анафилаксии.
При возникновении анафилаксии и анафилактического шока в родах, у новорожденных регистрируются различная степень неврологического дефицита, ригидность конечностей, судорожные эквиваленты, поражение головного мозга, гипоксическая энцефалопатия. Интранатальная и ранняя неонатальные смертности достигают 46% (С).
Профилактика интранатальной гибели плода является быстрое начало лечения анафилаксии и немедленное родоразрешение (А).
Другие состояния, которые у рожениц и родильниц могут имитировать анафилаксию:
В тоже время, следует отметить, что изолированный отек голосовых связок при анафилаксии рожениц и родильниц встречается крайне редко.
Эмболия околоплодными водами, сложна для дифференциальной диагностики с анафилаксией, тем более, что проявлением последней может быть также кровотечение, обусловленное гиперфибринолизом. Тем не менее, при эмболии около плодными водами, как правило, отсутствуют кожные проявления и бронхоконстрикция.
При тяжелой анафилаксии развивается гиперфибринолиз. Последний обусловлен дегрануляцией тучных клеток с высвобождением триптазы, которая активирует, как тканевой, так и мочевой типы плазминогена (tPA и scu-PA).
Крайне важно! У беременных и рожениц в случае развития тяжелой анафилаксии, которая подразумевает экстренное родоразрешение, как элемент реанимационных мероприятий, необходимо выполнить ТЭГ (С).
При остановке сердца у беременных ключевыми мероприятиями остаются высокоэффективная СЛР с ручным смещением матки, как можно ранний переход к расширенным реанимационным мероприятиям и родоразрешение, если не происходит быстрого восстановления спонтанного кровообращения (Европейский Совет по реанимации 2015, Национальный Совет по реанимации (Россия), пересмотр 2015.
Как можно раньше вводить антифибринолитические препараты, чтобы избежать массивной кровопотери интраоперационно и в послеродовом периоде (С).
Адреналин является золотым стандартом в лечении анафилаксии. Тем не менее, болюсное введение адреналина 10-20 мкг, снижает маточный кровоток на 30-40%.
Целесообразно до извлечения плода ограничится дозой 30-40 мкг или воспользоваться эфедрином.
Поскольку эта ситуация требует экстренного родоразрешения то сразу же после извлечения плода лечение проводится то тем же принципам, что и в общей практике.
Дифференциальный диагноз при анафилаксии беременных, рожениц необходим с критическими состояниями, которые развиваются вследствие эмболии околоплодными водами и осложнениями анестезии, но правила оказания СЛР остаются в следующем порядке во всех случаях.
Особенности сердечно-легочной реанимации у беременных.
Правила 1. Во-первых, необходимо помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод.
Несмотря на то, что большинство случаев остановки сердца у беременных происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности.
Правила 2. Необходимо помнить о существовании специфических факторов, присущих беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении сердечно- легочной реанимации.
К ним относятся:
анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи:
Правила 3. Принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии: выполнить смещение матки влево и удалить все внешние и внутренние устройства для мониторинга плода(В).
В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение сердечно-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аорто-кавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного массажа сердца.
В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс.
Дефибрилляция:
В случае несвоевременно начатой сердечно-легочной реанимации и запоздалом родоразрешении, остановка сердца у беременной ухудшает исход для матери и плода.
Небольшая частота анафилаксии у беременных затрудняет выработку оптимальной лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу под наши рекомендации. По этой причине текущие протоколы основываются на описании случаев и рекомендациях экспертов.