ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ
Протокол анестезии — медицинский документ, отражающий течение анестезии во время оперативного вмешательства. Это один из главных бланков, который ежедневно заполняет любой практикующий анестезиолог. Протокол анестезии должен быть заполнен как при плановой, так и при экстренной анестезии. Это важный документ не только с позиции классической анестезиологии, но и с юридической точки зрения.
Осмотр анестезиолога перед операцией (пример бланка) здесь
Анестезиологическая карта (образец в формате PDF) здесь
Карта интенсивной терапии (образец в формате PDF) здесь
Согласие на анестезию (образец) здесь
Виды протоколов анестезии
В протокол общей анестезии должны быть обязательно занесены следующие данные:
В протокол регионарной анестезии должны быть обязательно занесены следующие данные:
Примеры бланков протокола анестезии
Образец бланка течения анестезии утвержден Приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688 «Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии», приложение №4.
Примеры бланков протокола анестезии приведены ниже. Их можно скачать на нашем сайте бесплатно.
ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОЙ СЕДАЦИИ
Дата _____________20 г. _____ч. _____мин. _____ч._____ мин.
Исходно АД ___________/ ___________ мм.рт.ст. ЧСС ___________________ в мин.
В/в: Пропофол _______ мг __________________________________________________________
Течение седации ___________________________________________________________________
Дыхание спонтанное + О2 через маску / носовые катетеры
Ингаляция севофлурана _____об.% (____ мл)
Гемодинамика (стабильная / нестабильная) ______________________________________________________________________
АД _________/__________ мм.рт.ст. ЧСС _________ в мин
В/в капельно: р-р NaCl 0,9%_______мл; р-р Рингера_______мл; р-р Глюкозы 5%_______мл;
Пробуждение своевременное / замедленное
Больной(ая) в сознании переводится в палату под наблюдение лечащего (дежурного) врача
АД _________/___________ мм.рт.ст. ЧСС ____________ в мин. ЧД ______________
врач анестезиолог-реаниматолог _________________________
Осмотр анестезиолога
Осмотр анестезиолога — стандарт оказания медицинской помощи населению согласно приказу 919н 2012 года. Выполняется всегда, вне зависимости от плановой или экстренной анестезии.
Цели и задачи предоперационного осмотра анестезиолога:
Предоперационная анкета выдается пациенту для заполнения перед осмотром анестезиолога.
Перечень вопросов в анкете: принимает ли пациент какие-либо медикаменты; предыдущие анестезии и осложнения; мышечные заболевания; сердечно-сосудистые заболевания; заболевания лёгких и дыхательных путей; заболевания печени и почек; нарушение обмена веществ; заболевания щитовидной железы; психические заболевания; костные заболевания; заболевания крови; аллергия; наличие зубных протезов и шатких зубов; привыкание к определенным медикаментам; вес и рост.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание не только на сопутствующие заболевания, но и на степень их компенсации/декомпенсации (хроническая сердечная, дыхательная, церебральная или печеночно-почечная недостаточность). Важно учитывать проводимое лечение — длительность приема препаратов, дозы и т.д. Аллергологический анамнез — обязательно! Не забудьте про социальный статус пациента при получении информированного согласия на анестезию: одни больные желают получить полную информацию о видах анестезии, другие не хотят даже слышать о том, что входит в понятие общая или регионарная анестезия…
Особенности предоперационного осмотра анестезиолога
Предоперационный осмотр анестезиолога отличается от осмотров других медицинских специалистов своей практической значимостью и широтой необходимых знаний. Обращаем внимание, что осмотр больного анестезиолог проводит ТОЛЬКО после лечащего врача (и при наличии записи в карте пациента). Все результаты консультаций и данных обследования должны находиться в истории болезни (в распечатанном виде) перед осмотром анестезиолога.
На что необходимо обратить внимание анестезиологу при осмотре?
Особенности предоперационного обследования пациента
Когда необходимо дополнительное обследование?
Рекомендации ASA при осмотре анестезиолога
Для снижения вероятности регургитации созданы рекомендации ASA (Американского общества анестезиологов) по предоперационному голоданию. Целевая группа экспертов поддерживает прекращение приема прозрачных жидкостей в течение 2 ч до операции у всех пациентов. Объем принятой жидкости внутрь менее важен, чем тип жидкости. Рекомендуется голодание в течение 6 ч после легкой еды и 8 ч после жареной и жирной пищи.
| тип съеденного | минимальный срок |
| чистые жидкости | 2 ч |
| молочные смеси | 4–6 ч |
| молоко (коровье, козье и т.д.) | 6 ч |
| легкая еда | 6 ч |
Бланк осмотра анестезиолога, предоперационной анкеты и согласия на анестезию
Бланк осмотра анестезиолога, предоперационной анкеты и согласия пациента на анестезию можно скачать на нашем сайте
бланк осмотра
бланк анкеты
согласие и анкета
Карта интенсивной терапии
Карта интенсивной терапии (реанимационная карта) — медицинский документ, отражающий динамическое наблюдение за общим состоянием пациента в отделении анестезиологии-реанимации. Она заполняется всегда при поступлении больного и относится к обязательным юридическим требованиям.
Ведение карты интенсивной терапии
Ведение реанимационной карты осуществляет медсестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации. Какие показатели должны быть отражены в карте интенсивной терапии?
Образец карты интенсивной терапии
Образец карты интенсивной терапии опубликован в двух документах:
Образец карты интенсивной терапии №1 в формате PDF можно скачать здесь
Образец карты интенсивной терапии родильного отделения №2 в формате PDF можно скачать здесь
Образец карты интенсивной терапии родильного отделения №3 в формате PDF можно скачать здесь
Образец карты наблюдения №4 отделения анестезиологии-реанимации в формате PDF можно скачать здесь
Карта течения анестезии
Карта течения анестезии.
Анестезиологическая карта является приложением № 2 к Приказу Комитета здравоохранения г. Москвы №688 от 30.12.98 г. Данный бланк анестезиологической карты был разработан в рамках приведения к единой системе медицинской документации, использующейся в анестезиологических отделениях. Документ предназначен для стационаров, и включает графы для всех основных необходимых данных.
Как рабочий документ, анестезиологическая карта используется при проведении как плановых, так и экстренных операций. Бланк наркозной карты является вкладышем для медкарты стационарного больного, и, вместе с другими приложениями к форме 003/у, формирует полноценную картину лечения пациента. Форма была внедрена в 1999 году.
Карта течения анестезии изготавливается в формате А3 на бумаге с плотностью 80 гр., и имеет горизонтальную пространственную ориентацию. Такой формат позволяет разместить довольно большое количество данных. Необходима наркозная карта для протоколирования анестезирующих мероприятий, мониторинга показателей пациента. Данные о проведенной операции могут быть полезны для дальнейшего лечения.
Документ имеет также юридическое назначение. В случае инициирования разбирательств, карта течения анестезии будет фигурировать в деле в качестве доказательства вины или невиновности анестезиолога. Отсутствие документирования процесса обезболивания является грубейшим нарушением, которое не только незаконно, но и может быть фатальным для больного.
Карта анестезии ведется сестрой-анестезистом. Заполнение бланка начинается еще до начала проведения процедуры. На предварительном этапе важно внести данные о пациенте, которые помогут врачу рассчитать дозировку препаратов. Одним из важнейших параметров является наличие у больного аллергических реакций, поскольку введение препарата, являющегося аллергеном, недопустимо.
Процедура введения оперируемому наркоза требует постоянного контроля. Частота контрольных мероприятий может варьироваться, в зависимости от состояния пациента. Минимальный интервал – 5 минут. Карта наркоза содержит таблицу для записей результатов мониторинга. На основании этих записей врач делает анализ анестезии.
Все наблюдения ведутся в режиме реального времени, и немедленно заносятся в бланк карты. Заполнение постфактум недопустимо, и является нарушением. После завершения операции сестра суммирует дозировки препаратов и выводит финальное значение. В полностью заполненном виде, с заключением анестезиолога бланк подписывается врачом, медсестрой и членами операционной бригады.
Карта анестезии, изготавливаемая в типографии Сити Бланк полностью соответствует форме в приложении номер 2 к приказу номер 688. Купить бланк в нашем магазине можно в единственном экземпляре или партией. Вы можете варьировать количество карт для заказа в форме товара. Мы напечатаем именно тот тираж, который необходим.
Определенное количество изделий может иметься в наличии на складе. Подробная информация о наличии и сроках печати партии, сроках доставки товара предоставляется менеджерами магазина. Способ получения товара можно выбрать при оформлении заказа через форму.
Основная документация м/с-анестезиста. Правила ведения анестезиологической карты, согласно нормативно-правовых документов.
2.Основные принципы подготовки пациентов к плановой анестезии и операции. Значение знаний анамнеза и объективного обследования для м/с анестезиста.
Задача: Пациенту 60 лет проводится CMY через оротрохеальную трубку. После придания пациенту почечного положения на операционном столе, м/с-анестезист отмечает, что у пациента развился цианоз, экскурсии грудной клетки отсутствуют. На фоне ритмично работающего дыхательного аппарата обращает на себя внимание отсутствие уровня колебаний «водяного затвора» и падение сопротивления на манометре до нуля.
Задания:1.О каком осложнении идет речь? Тактика анестезиологической бригады.
Расскажите устройство эндотрахеальной трубки и правила ее фиксации.
1. состав нарк.-дых. смеси, в/в анестетики.
Измерения ч.з. 5мин., но может меняться по ходу обезболивания. Необхомо, чтобы регистр. этапов операции, объективных показаний сост. пациента и лечения, совподали во времени. Только тогда возможен анализ анестезии. Графические изображения на наркозной карте делают ее более наглядной.
Недопустимо заполнение нарк. карты по памяти, после окончания обезб. В этом случае она всегда не достоверна!
После окончания м/с заканчивает заполнение карты, суммируя дозы лек. препаратов, вносит их в карту и дает ее на подпись врачу. В некоторых мед. учер. карта заполняется в 2-х экземплярах, один хранится в истории болезни, др. в архиве. Если карта отправляется в архив, то все зарегистрированные в ней данные должны быть внесены врачом в историю болезни.
2) 1. Оценка исходного состояния больного
Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.
При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.
До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.
Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.
1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.
2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.
4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).
5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.
6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.
8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.
9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, «ушедшие в себя».
10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.
Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа следующих данных.
1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.
3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).
4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.
5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.
6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.
7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.
8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.
На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.
2. Определение степени риска операции и анестезии
Степень риска операции, определяемая по состоянию больного, объему и характеру хирургического вмешательства является важным показателем, позволяющим анестезиологу правильно определить предоперационную подготовку и метод анестезии, прогнозировать возможные осложнения. В ВС РФ используют модифицированную классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов – АSА (табл. 1). Средний балл степени риска по соматическому состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства является обязательным критерием оценки состояния анестезиологической помощи. Эти показатели записывают в историю болезни при оформлении «Осмотра больного анестезиологом», «Заключения анестезиолога (перед операцией)», анестезиологическую карту, книгу регистрации анестезий. В годовом медицинском отчете, в таблице «Анестезиологическая помощь», указывают общее число баллов у больных (по состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства), которым анестезию проводили анестезиологи.
Таблица 1 Оценка риска анестезии и операции
По тяжести соматического состояния:
Больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые)
Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза
Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности
Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности
Больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч
По объему и характеру хирургического вмешательства
Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндовазальные вмешательства и т.п.
Операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.
Обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей (например чрезподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами, ликворошунтирующие вмешательства, транссфеноидальное удаление аденом гипофиза и т.п..
Примечание: градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Их обозначают с индексом «Э» (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния в баллах, а в знаменателе – по объему и характеру хирургического вмешательства также в баллах.
Задача:
Ответ: смещение эндотрахеальной. трубки.
1) В данном случае при изменении положения пациента на операционном столе, придавая ему почечное положение.(полож. на боку с валиком) произошло смещение эндотрахеальной. трубки. Это может произойти если была не достаточно хорошо раздута манжета, произошла разгерметизация и не проведен эндотест. При изменении положения пациента ЭТ. вышла из трахеи.
Нужно повернуть пациента на спину с приподнять головной конец., экстубировать пациента, если необходимо провести санацию, оксигенацию ч.з. маску и повторно интубировать.
2) энд. трубки предназначены для подачи дыхательной смеси непосредственно в трахею.Они имеют различные размеры которые соответствуют внутреннему диаметру в мм,она снабжена раздувной манжеткой,соедененные контрольным балончиком и клапаном который препятствует потере вдыхаемого объема после раздувания манжеты. Манжета обеспечивает гермитичность энд. трубки с трахеей, что позволяет проводить ИВЛ и предупредить аспирацию желудочным содерж. Э.Т. бывают: гибкие, изогнутые, армированные спиралью, микроларингиальные изогнутые под прямым углом, двухпросветные.
Перед интубацией проверить проходимость энд. трубки и герметичность манжеты (раздуваем 10мл. шприцом). После интубации. Врачу нужно послушать как происходит. вентиляция и убедиться, что в дыхании учавствуют оба легкого, после раздуваем манжету и фиксируем трубку.
Э.Т. бывают одно-, многоразовые, изготовлены из поливинилхлорида или из специальной резины.
Э.Т. фиксируется двумя перекрещенными полосками липкого пластыря или тесемкой:
· узел должен находиться на верхних резцах пациента
· между тесемкой и лицом должен свободно проходить кончик пальца
· проложить уголки рта марлевыми солфетками
После фиксации Э.Т. врач определяет правильность ее располож. в трахеи путем аускультации. Во время Интубации. пациент неполучает О2, нет оксигенации, поэтому этот период должен быть как можно короче и обычно составляет не более 15 секунд и 7 секунд для ребенка,
Билет № 7
Дата добавления: 2019-11-16 ; просмотров: 1181 ; Мы поможем в написании вашей работы!