Кесарево сечение: Ваш выбор анестезии
Рождение ребенка является незабываемым впечатлением.
Роды путем кесарева сечения могут быть столь же удовлетворяющими и приносящими положительные эмоции, как и роды, протекающие естественным путем. Если произойдет так, что Вам будет необходимо кесарево сечение, ни в коем случае не следует воспринимать этот факт как неудачу в каком бы то ни было смысле. Помните, что самая важная вещь—это безопасность для Вас и Вашего ребенка. Бывают ситуации, когда именно кесарево сечение является наилучшим способом обеспечения этой безопасности.
Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения.
Данный буклет объясняет различные варианты. Кроме того, Вы можете обсудить выбор анестезии с Вашим анестезиологом. Анестезиологи, работающие в акушерстве, являются врачами, специализирующимися в области обезболивания и обеспечения безопасности беременных и новорожденных при хирургических вмешательствах.
Иногда Ваша операция кесарева сечения может быть запланирована заранее. Это называется плановое кесарево сечение. Операция может быть рекомендована, если имеется повышенная вероятность развития осложнений при проведении родов естественным путем. Одним из примеров является ситуация, когда плод занимает неправильное положение в матке на поздних сроках беременности.
В других случаях кесарево сечение выполняется по срочным показаниям, обычно уже в процессе родов. Это так называемое экстренное кесарево сечение. Данная операция может потребоваться из-за слабости родовой деятельности, по причине внезапного ухудшения состояния плода или вследствие сочетания этих двух явлений.
Врач акушер-гинеколог обсудит с Вами причины, по которым требуется кесарево сечение и спросит Ваше согласие на вмешательство.
Виды анестезии:
Существует два основных вида анестезии: в одном случае пациентка находится в ясном сознании (бодрствует), в другом—в состоянии сна. Большинство кесаревых сечений выполняются под так называемой регионарной анестезией, когда пациентка находится в бодрствующем состоянии; при этом нижняя половина ее тела, включая живот, становится нечувствительной к боли. Такая анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного.
В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:
1. Спинальная анестезия—наиболее часто используемый метод. Ее можно
выполнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Нервы, отходящие от спинного мозга, окутаны особым футляром из оболочек, в
котором содержится жидкость и все это располагается внутри позвоночника.
Местный анестетик вводится в этот самый футляр с жидкостью с помощью очень тонкой иглы. Спинальная анестезия наступает быстро и требует относительно небольшой дозы анестетика.
2. Эпидуральная анестезия. В этом случае тонкая пластиковая трубочка (катетер) вводится кнаружи от упомянутого футляра с жидкостью, туда, где проходят нервы, проводящие болевые импульсы от матки. Эпидуральная анестезия часто применяется еще и для обезболивания родов, при этом используют раствор местного анестетика слабой концентрации. Если Вам требуется кесарево сечение, такая анестезия может быть усилена введением того же раствора, но в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией, для эпидуральной требуется более высокая доза аналогичного препарата, а его действие развивается медленнее. Эпидуральная анестезия может быть углублена введением дополнительной дозы анестетика, если возникнет такая необходимость.
3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является сочетанием двух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную—для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.
Общая анестезия (наркоз)
Если Вам проведут общую анестезию, Вы будете спать во время операции.
В наши дни наркоз при кесаревом сечении применяют реже, чем это делалось ранее. Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства.
В начале, мы думаем, Вам будет полезно узнать, как производится подготовка к кесареву сечению и что для этого необходимо.
Предоперационное обследование
В родильном доме Вас осмотрят и возьмут анализы. Кроме того, вам расскажут, чего следует ожидать и к чему готовиться.
Осмотр анестезиолога
Перед операцией кесарева сечения Вас обязательно осмотрит врач-анестезиолог. Он ознакомится с Вашей медицинской картой и соберет информацию о течении предшествующих анестезий, если таковые были. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование. Кроме того, анестезиолог обсудит с Вами выбор метода анестезии и ответит на возникшие у Вас вопросы.
В день операции
Акушерка еще раз сверит время операции. В день операции Вам потребуется побрить низ живота. Вам дадут сорочку, в которой Вы отправитесь в операционную.
В операционной к Вам прикрепят специальные датчики, чтобы измерять артериальное
давление, пульс и насыщение крови кислородом; все это совершенно безболезненно.
Медсестра анестезистка установит Вам капельницу для введения жидкости. Затем начнется непосредственно анестезия.
Что будет происходить, если Вам необходимо выполнить регионарную анестезию?
Вас попросят либо сесть, либо лечь на бок и согнуть спину. Анестезиолог обработает кожу спины специальным дезинфицирующим раствором, при этом Вы ощутите холод.
Затем врач найдет точку на пояснице по средней линии и сделает Вам небольшой укол, чтобы обезболить кожу.
При проведении спинальной анестезии, очень тонкая игла будет введена Вам в спину, обычно безболезненно. В некоторых случаях, по мере продвижения иглы, Вы можете почувствовать легкое покалывание в одной из ног или испытать что-то наподобие слабого удара электрическим током. Вам следует сообщить врачу знать об этом, но важно, тем не менее, сохранять неподвижность во время выполнения процедуры. Как только игла будет установлена в правильное положение, будут введены местный анестетик и дополнительный препарат, снимающий боль, после чего иглу удалят. Обычно вся процедура занимает несколько минут, но иногда бывает непросто сразу установить иглу в правильную позицию; в этом случае манипуляция займет несколько больше времени.
В случае эпидуральной анестезии применяется более толстая игла для того, чтобы через нее установить катетер (тонкую трубочку) в эпидуральное пространство. Так же как и при спинальной анестезии, возможны лишь ощущения покалывания или легкого удара током, отдающие в ногу. Здесь Вам опять-таки важно сохранять неподвижность пока анестезиолог проводит манипуляцию. Как только катетер будет установлен, врач разрешит Вам изменить позу.
Если же у Вас уже имеется эпидуральный катетер, установленный ранее для обезболивания родов, единственное, что должен сделать анестезиолог – это ввести в этот катетер более высокую дозу лекарства, достаточную для обезболивания операции кесарева сечения. В тех случаях, когда операция должна быть выполнена настолько экстренно, что нет времени ждать наступления эпидуральной анестезии, Вам могут произвести другой вид обезболивания.
Вы будете знать, что спинальная или эпидуральная анестезия начала действовать, поскольку начнете ощущать тяжесть и тепло в ногах. Возможно также чувство легкого покалывания. Онемение постепенно будет распространяться вверх по Вашему телу. Врач- анестезиолог будет проверять насколько широко распространилась зона обезболивания, и готовы ли Вы к операции. Иногда бывает нужно изменить положение тела для обеспечения хорошей анестезии. Вам будут часто измерять артериальное давление.
В процессе наступления эффекта анестезии, акушерка установит Вам катетер в мочевой пузырь, чтобы опорожнять его по ходу операции. Вы не почувствуете при этом дискомфорта. Эта трубка в мочевом пузыре может быть оставлена до следующего утра, и Вам не надо будет беспокоиться о мочеиспускании.
Для проведения операции Вам потребуется лечь на спину, под левый бок поместят небольшой валик. Если возникнет чувство тошноты, Вам следует обязательно сказать об этом анестезиологу. Часто причиной тошноты является снижение артериального давления. Врач поможет Вам, проведя соответствующее лечение.
Пока ребенок не родился, Вам может потребоваться вдыхание кислорода через специальную лицевую маску, чтобы обеспечить поступление кислорода в организм ребенка в достаточном количестве.
Операция
Во время операции обычно устанавливается специальная занавеска, отграничивающая лицо пациента от зоны вмешательства. При этом врач-анестезиолог будет находиться рядом с Вами все время. Вы можете слышать, как проходят приготовления к операции, поскольку врачи акушеры-гинекологи работают в единой команде с акушерками и другим персоналом.
Когда Вам будут делать операцию, Вы можете почувствовать надавливание или натяжение, но не будете чувствовать боли. Некоторые женщины сравнивают свои ощущения с тем, что будто «кто-то моет живот изнутри». Анестезиолог будет непрерывно оценивать Ваше состояние во время операции и может провести дополнительное обезболивание при необходимости. В редких случаях может возникнуть необходимость перейти к общей анестезии (наркозу).
Время от начала операции до извлечения младенца занимает около десяти минут. Сразу же после рождения, акушерка (часто вместе с педиатром) вытирает и осматривает новорожденного.
После рождения препарат под названием Окситоцин вводится Вам в вену через систему, чтобы помочь матке сократиться и родить плаценту (послед). Кроме того, для сокращения риска развития инфекции в послеоперационной ране Вам введут антибиотик.
Операционной бригаде потребуется примерно полчаса чтобы закончить операцию.
Когда операция завершена
В палате интенсивной терапии препараты, введенные во время анестезии, постепенно прекратят свое действие, и у Вас могут появиться ощущения покалывания в ногах. Через несколько часов Вы снова сможете двигать ногами. Обезболивающие, введенные при выполнении спинальной или эпидуральной анестезии будут действовать еще несколько часов. Дайте знать врачу анестезиологу-реаниматологу когда Вам потребуется дополнительное обезболивание.
Что будет происходить, если Вам будут давать наркоз?
До начала общей анестезии установят катетер в мочевой пузырь. Затем анестезиолог даст Вам подышать кислородом через маску в течение нескольких минут. Как только операционная бригада будет готова к работе, анестезиолог введет Вам в вену лекарство, вызывающее сон. Перед самым засыпанием медсестра слегка надавит Вам на шею спереди. Этот прием нужен для предотвращения попадания желудочного содержимого в легкие. Сон наступит очень быстро.
Когда Вы уже будете спать, специальную трубку введут Вам через рот в трахею (дыхательное горло) чтобы предупредить затекание содержимого желудка в легкие и для того, чтобы наркозный аппарат смог поддерживать Ваше дыхание. Анестезиолог будет продолжать вводить лекарства, обеспечивающие продолжение сна и позволяющие оперирующему врачу безопасно извлечь ребенка. Однако, Вы не будете чувствовать происходящего.
Когда по окончанию операции Вы проснетесь, Вы можете почувствовать дискомфорт в горле из-за нахождения в нем упомянутой трубки (которую затем удалят) и ощутить некоторую болезненность в зоне операции. Кроме этого, Вы можете испытывать сонливость или тошноту в течение некоторого времени. Тем не менее, Вы быстро вернетесь к своему обычному состоянию. Вас перевезут в палату интенсивной терапии, где Вы сможете попросить у врача анестезиолога-реаниматолога дополнительного обезболивания, когда почувствуете такую потребность.
Некоторые причины, по которым наркоз может быть предпочтительнее для Вас
Состояния, при которых нарушена свертываемость крови. В этих случаях регионарной анестезии лучше избегать.
Если операция чрезвычайно экстренная и нет времени провести ни спинальную, ни эпидуральную анестезию.
Деформации или заболевания в области спины, делающие регионарную анестезию трудновыполнимой или невозможной.
В тех редких случаях, когда спинальная или эпидуральная анестезия не оказали должного эффекта.
Обезболивание после операции
Существует ряд способов устранения боли после операции кесарева сечения:
Регионарные методики: при выполнении спинальной или эпидуральной анестезии Вам могут с самого начала ввести длительно действующий обезболивающий препарат.
В некоторых случаях эпидуральный катетер (о котором шла речь выше) оставляют на определенное время для послеоперационного обезболивания.
Преимущества регионарной анестезии по сравнению с наркозом
Спинальная и эпидуральная анестезия безопаснее для Вас и Вашего ребенка.
Вы не будете чувствовать сонливость после операции.
Позволит раньше начать общение с ребенком и грудное кормление.
Позволит лучше осуществлять послеоперационное обезболивание.
Ребенок родится в более ясном сознании.
Недостатки регионарной анестезии по сравнению с наркозом
Спинальная и эпидуральная анестезия могут вызвать снижение артериального давления, хотя это нетрудно лечить. В общем, требуется больше времени, чтобы выполнить регионарную анестезию, чем ввести пациента в наркоз.
В редких ситуациях регионарная анестезия может не оказать должного эффекта и придется перейти к наркозу.
Регионарная анестезия может, кроме того, вызывать:
Чувство покалывания или онемения в ноге (чаще после спинальной анестезии).
Кожный зуд во время операции, но он поддается лечению.
Головная боль (реже, чем у одной из ста пациенток). Она также поддается лечению.
Местная болезненность в области спины в течение нескольких дней. В этом нет ничего необычного.
Ни спинальная ни эпидуральная анестезия не вызывают хроническую боль в спине
К сожалению, боли в спине часто беспокоят женщин после родов, особенно в тех случаях, когда эти симптомы имели место до или во время беременности. Однако, спинальная или эпидуральная анестезия не усугубляет эти боли.
Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства. Другим же требуется наркоз по причинам, рассмотренным выше.
Мы надеемся, что это сообщение поможет Вам сделать свой сознательный выбор анестезии при операции кесарева сечения.
Сергей Владимирович Казак
Заведующий отделением анестезиологии и реанимации
Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)
Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)
Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении выбор метода анестезии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Анестезия при операции кесарева сечения
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(4): 83-99
Куликов А. В., Овезов А. М., Шифман Е. М. Анестезия при операции кесарева сечения. Анестезиология и реаниматология. 2018;(4):83-99.
Kulikov A V, Ovezov A M, Shifman E M. Anesthesia during cesarean section. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(4):83-99.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804183
В статье представлены клинические рекомендации (протоколы лечения) по проведению анестезии при операции кесарева сечения. Рассмотрены вопросы показаний и противопоказаний к различным методам анестезии, алгоритмы ведения пациентов в зависимости от избранных методов анестезии с оценкой их результативности.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Значительное увеличение частоты оперативного родоразрешения (до 40% и более) и широкое внедрение методов нейроаксиальной аналгезии в родах определяют роль врача анестезиолога-реаниматолога в материнских и перинатальных исходах [1—3]. Несмотря на снижение связанной с анестезией материнской смертности (МС) на 60% за последние 50 лет, ее доля в МС продолжает колебаться от 2 до 5%.
При том что общая анестезия (ОА) становится более безопасной, отмечена тенденция к развитию все большего количества осложнений при регионарной (нейроаксиальная) анестезии [4]. Это связано с явной недооценкой потенциальных осложнений нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения (КС) и родов и соответственно отсутствием готовности к их устранению [5—7]. Тем не менее нейроаксиальная анестезия в настоящее время является методом выбора при операции КС (до 90%) и показания к общей анестезии при КС определяются только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания [8, 9]. Эти противопоказания выявляются у акушерских пациенток группы высокого риска, и часто ОА проводится в экстренной ситуации и при угрожающих жизни условиях (массивная кровопотеря, нарушения гемостаза, поражение ЦНС, легких, печени, почек и т. д.), что требует от врача анестезиолога-реаниматолога высокой профессиональной подготовки.
Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения
Предоперационный этап. Врач анестезиолог-реаниматолог при проведении анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии должен знать и учитывать физиологические изменения организма беременной, а также классы тератогенности лекарственных препаратов и противопоказания к их применению во время беременности и грудного вскармливания [6, 10—12].
Категорически запрещено использовать неразрешенные в акушерстве препараты, в том числе анестезирующие средства. Все лекарственные средства должны быть оценены по градации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания [13]. Недопустимо изменение способа введения или дозы лекарственного препарата, указанных в инструкции производителя.
Ответственность за применение лекарственных препаратов (внутривенно, внутримышечно, за исключением введения препаратов в мышцу матки) во время анестезии несет врач анестезиолог-реаниматолог.
Необходимо оформить добровольное информированное согласие/отказ пациентки (или ее родственников/представителей) на предлагаемый метод анестезиологического обеспечения, проведение манипуляций и интенсивной терапии (трансфузии компонентов крови, катетеризации магистральных сосудов, общей и нейроаксиальной анестезии и пр.). Этот документ сохраняется в медицинской карте стационарного пациента (история болезни).
Перед операцией врач анестезиолог-реаниматолог обязательно проводит осмотр с регистрацией физического статуса пациентки по ASA (приложение 1) [14], риска трудной интубации трахеи, риска развития тромбоэмболических осложнений, аспирационного синдрома, анафилаксии. Делается запись в истории родов о проведенных профилактических мероприятиях [6, 10, 11]. Оценивается экстренность операции КС (табл. 1) 
Таблица 1. Классификация операции кесарева сечения [15, 16].
Во всех учреждениях соответствующего профиля должны быть протоколы для следующих мероприятий по обеспечению безопасности пациентки [17]:
— проверка оборудования и лекарств,
— дооперационная оценка и подготовка пациента,
— трудная/неудавшаяся интубация трахеи,
— токсичность местных анестетиков,
— инфекционный контроль [18],
— послеоперационная терапия, включая лечение боли.
Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано приложением № 9 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 919н от 15.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» и приложением № 11 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»).
Обязательно должна быть проведена проверка исправности наркозно-дыхательной аппаратуры до начала анестезии согласно контрольному листу (приложение 2) [19].
Оптимально перед каждой операцией КС заполнять контрольный лист хирургической безопасности ВОЗ для акушерских пациенток (рис. 1) 
Приложение 1 [20].
Антибиотикопрофилактика. Профилактическое введение антибиотиков должно быть проведено до кожного разреза (оптимально: за 30 мин — 1 ч до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины [21—24]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается между 30-й и 60-й минутой после его внутривенного введения.
Для антибиотикопрофилактики при операции КС должны быть использованы разовые дозы цефалоспоринов или пенициллин 1-го поколения в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ, 2015). Можно также применять цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (уровень A-I) [25]. Пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (уровень A-I).
Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операция) в плановой ситуации зависит от соблюдения временны́х интервалов от момента последнего применения препаратов до начала процедуры (табл. 2). 
Таблица 2. Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве Примечание. В акушерстве используются только гепарин и НМГ. Все другие антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны! В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов (табл. 3) 
Таблица 3. Инактивация антикоагулянтов и деагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве Примечание. СЗП — свежезамороженная плазма. [26—30].
Интраоперационный этап. При организации анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, нейроаксиальная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано с учетом ситуаций, требующих изменения плана анестезии, оказания внеплановой неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.
Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная должна находиться в положении лежа на боку или с наклоном влево не менее 15° для профилактики отрицательных эффектов аортокавальной компрессии [6, 10, 31, 32, 50].
В периоперационном периоде используют неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений; выполняют капнометрию, ЭКГ, измеряют уровень насыщения крови кислородом (SpO2), контролируют темп диуреза, используя катетер. При проведении общей и нейроаксиальной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода [6, 10, 11, 32, 42, 50].
При любом варианте анестезиологического пособия во время операции КС практически всегда используют лекарственные средства, регулирующие функцию матки (утеротоники) с профилактической и/или лечебной целью. К таким препаратам относятся [33, 34]: окситоцин — для профилактики маточной атонии 20—40 мЕД/мин или 1,2—2,4 ЕД/ч, введение микроструйное внутривенное; карбетоцин 100 мкг внутривенно в виде болюса однократно; алкалоиды спорыньи (0,2 мг эргометрина) используют только для лечения гипотонического кровотечения и только внутримышечно.
Послеоперационный этап [32, 35, 42, 50]. После проведенной операции пациентку транспортируют либо в палату интенсивной терапии (в структуре отделения акушерской реанимации), либо в палату пробуждения [36], где находится до полного восстановления сознания, дыхания, мышечного тонуса, гемодинамики, диуреза.
Послеоперационное обезболивание проводится следующими методами [34, 37, 38]:
1. Регионарная аналгезия (продленная эпидуральная, различные варианты регионарных блокад в зоне операции) [39].
3. Нестероидные противовоспалительные препараты.
— ранняя активизация и энтеральная поддержка (в первые часы после операции);
— тромбопрофилактика НМГ (по показаниям) в течение 10 сут (умеренный риск) или 6 нед (высокий риск).
Внимание! Согласно Европейским рекомендациям 2018 г. группа низкого риска по развитию ВТЭО (без фармакологической тромбопрофилактики) после операции КС не имеет согласованного определения [40], и реально выделить группу пациенток без фармакологической тромбопрофилактики после операции КС чрезвычайно сложно.
Общая анестезия при операции кесарева сечения [6, 10, 11, 32, 41, 42, 50].
Показания к общей анестезии в акушерстве:
— отказ пациентки от нейроаксиальной анестезии,
— тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок),
— острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия),
— врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы, гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1 г/л, количество тромбоцитов менее 100·10 9 для эпидуральной анестезии и менее 75·10 9 для спинальной),
— некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация невролога, нейрохирурга),
— заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (консультация кардиохирурга).
Используется принцип быстрой последовательной индукции (Rapid sequence induction — RSI).
Препараты, применяемые для общей анестезии при операции КС:
— барбитураты (тиопентал натрия),
— кетамин до 1,5 мг на 1 кг массы тела,
— пропофол в настоящее время разрешен для анестезии в акушерстве (письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога № 102/ОД-МЗ/2016 от 29.12.16) в дозе, не превышающей 2,5 мг на 1 кг массы тела,
— ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, энфлюран изофлюран, севофлюран),
— миорелаксанты (сукцинилхолин, атракуриум, рокурониум, цисатракуриум),
Ключевые этапы общей анестезии при операции КС представлены в приложении 3.
К наиболее частым осложнениям при проведении общей анестезии при операции КС можно отнести аспирационный синдром и трудную интубацию трахеи (частота в акушерстве 1 на 250—390 ларингоскопий).
Профилактика аспирационного синдрома включает следующие мероприятия [32, 43]:
— операция с сохраненным сознанием (нейроаксиальные методы);
— экспозиция между приемом пищи и началом анестезии: политика «ноль через рот». Для жидкостей этот интервал составляет 2 ч, для твердой пищи — 6—8 ч;
— принцип быстрой последовательной индукции;
— ни один из препаратов, предложенных для профилактики аспирационного синдрома, не имеет доказательной базы, однако ASA (2007, 2016) рекомендует использовать антациды, Н2-гистаминовые блокаторы и метоклопрамид;
— прием Селлика необходимо выполнять на этапе масочной вентиляции.
Трудная интубация трахеи: алгоритмы действий анестезиолога-реаниматолога представлены на рис. 2—4 
Приложение 2 
Приложение 3 
Рис. 4. Алгоритм трудной интубации. [44—47].
В качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации можно использовать прием BURP (back, upward, right lateral, pressure) (назад, вверх, вправо, надавите).
Нейроаксиальная анестезия в акушерстве [6, 8, 10, 11, 42, 48—50].
Показания к нейроаксиальной анестезии:
— анестезия при операции КС;
— комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) в родах или при операции КС.
Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарево сечения:
— более простая в техническом отношении;
— более быстрое начало эффекта — латентный период проявляется к моменту окончания укладки пациентки и обработки операционного поля;
— более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией);
— менее болезненная по сравнению с эпидуральной анестезией;
— требуется меньшая доза местного анестетика, что исключает передозировку препаратов и существенно снижает токсический эффект местных анестетиков;
— более полный сенсорный и моторный блок.
Эпидуральная анестезия является методом выбора в клинических ситуациях, в которых нежелательно существенное изменение внутричерепного давления или системного АД, а также при необходимости длительного послеоперационного обезболивания и при использовании техники КСЭА.
Противопоказания к нейроаксиальной анестезии в акушерстве:
— недостаточная компетентность врача в технике проведения обезболивания и лечения возможных осложнений;
— выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
— нарушение свертывания крови по типу гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 75 до 100·10 9 и в отсутствие гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл 27—29G);
— гнойное поражение места пункции;
— непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия, при использовании местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко);
— фиксированный сердечный выброс (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирургом;
— тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков);
— демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (необходима консультация невролога и/или нейрохирурга);
— татуировка в месте пункции.
Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии (общая, спинальная, эпидуральная, КСЭА).
Ключевые этапы нейроаксиальных методов анестезии при операции КС представлены в приложениях 4, 5, 6.
Приложение 5
Приложение 6
Приложение 7
Приложение 8
Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве:
1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должна проводиться в специально предназначенных для этого подразделениях медицинских учреждений.
2. Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен выполнять врач, имеющий соответствующую подготовку.
3. До процедуры врачом анестезиологом-реаниматологом совместно с врачом акушером-гинекологом должны быть проведены осмотр пациентки, оценка состояния женщины и плода.
4. Инфузионная поддержка проводится до начала и во время процедуры.
5. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
6. При использовании нейроаксиальной анестезии во время операции КС должны быть готовы средства для общей анестезии.
7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
9. Все женщины после операции КС в условиях нейроаксиальной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.
10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной аналгезии/анестезии [32, 42, 49, 50].
Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции КС может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ пациентки от проведения регионарной анестезии должен быть зафиксирован в истории болезни за подписью пациентки.
При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.
Местные анестетики для проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве
В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются следующие местные анестетики: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин, артикаин (в соответствии с инструкциями).
В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.
Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить [6, 10, 32, 42, 50, 51].
К группе немедленных осложнений относятся:
— гипотермия и озноб,
— высокий и тотальный спинальный блок,
— кожный зуд (при использовании опиатов),
— осложения, связанные с нарушением техники введения препаратов (внутривенное введение местного анестетика),
— токсический эффект местных анестетиков.
В группу отсроченных осложнений включены:
— постпункционная головная боль,
— постпункционные боли в спине,
— транзиторный неврологический синдром,
— синдром конского хвоста,
— неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков эпидурального сплетения,
— инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.
Артериальная гипотония при нейроаксиальной анестезии встречается в 55—90% случаев и требует обязательной профилактики и коррекции, поскольку может привести к отрицательным материнским и перинатальным исходам. Необходимо фиксировать систолическое АД перед началом анестезии и не допускать его снижения менее 80% от исходного. Для профилактики артериальной гипотонии используются следующие методы [31, 51]:
— латеральная позиция (наклон на 15° влево),
— пре- и коинфузия кристаллоидов и коллоидов,
— применение вазопрессоров: микроструйное введение фенилэфрина (мезатон), эфедрина, норадреналина,
— при сочетании артериальной гипотонии и брадикардии допустимо использование атропина.
Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 4. 
Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи
Заключение
Параллельно с увеличением частоты оперативного родоразрешения до 40% и более возрастает роль врача-анестезиолога-реаниматолога в материнских и перинатальных исходах. В настоящее время при операции кесарева сечения нейроаксиальная анестезия является методом выбора (до 90%) и показания к общей анестезии при данном вмешательстве определяются только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания. Современные подходы к анестезиологическому обеспечению операции кесарева сечения направлены на быстрое и бережное родоразрешение, сохранение здоровья матери и новорожденного.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, доктор мед. наук, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва. E-mail: eshifman@mail.ru
1 По материалам клинических рекомендаций «Анестезия при операции кесарева сечения». Утверждены решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов» 18 мая 2018 г.