Лечение зубов с Пропофолом
ИСТОРИИ
Для многих посещение стоматолога – сильный стресс. Особенно когда накопилось много серьезных проблем (глубокий кариес, пародонтит и т.д.). На помощь тут приходит лечение зубов во сне – пациент просто засыпает, а когда просыпается, все уже сделано.
Применение Пропофола в стоматологии
В клинике Дэнтал Мастер применяется Пропофол – снотворное средство для введения пациента в сон, обладающее коротким сроком действия. Он вводится внутривенно и широко применяется для седации и поддержания наркоза при различных медицинских процедурах. Пропофол безопасен, хорошо изучен и почти не вызывает побочных явлений. Его активно применяют более чем в 50 странах по всему миру.
Применение этого препарата позволяет пациенту почти мгновенно заснуть, а после окончания медицинских манипуляций так же быстро проснуться. Врачу Пропофол дает возможность выполнить различные сложные работы и операции (удаление зубов, имплантацию, депульпирование и пр.).
Преимущества анестезии Пропофолом в детской и взрослой стоматологии
Мы ввели пропофол в нашу практику чтобы сделать объемные хирургические вмешательства более комфортными для взрослых пациентов. А также для пациентов, которые боятся стоматологических вмешательств в целом.
Таким образом, лечение зубов во сне обеспечивает большую экономию времени – ведь за 1-2 часа можно сделать очень много и не надо будет несколько раз приходить на прием. Кроме того, снижение уровня стресса у пациента благоприятно влияет на его здоровье в целом, избавляя от беспокойства и боли, помогает лучше преодолевать страх перед стоматологом и чаще приходить к врачу, не доводя ситуацию до серьезных осложнений.
Также пропофол в стоматологии снижает нагрузку на организм пациента: это безопасное вещество, легко вводимое и не оказывающее такого серьезного воздействия как традиционные медицинские препараты для глубокого наркоза, применяемые в хирургии, от которых иногда пациенты отходят по нескольку дней, испытывая тошноту и головокружение.
Кому показано лечение во сне с Пропофолом?
Седация пропофолом в стоматологии применяется для пациентов:
Кроме того, наркоз пропофол применяется для пациентов с аллергией на местные анестезирующие средства (или их компоненты, упаковку и т.д.), а также с боязнью уколов.
Какое лечение можно провести во сне?
Любой вид стоматологического лечения можно провести в медикаментозном сне, но обычно мы его используем в следующих ситуациях:
Лечение зубов во сне заметно сокращает время процедур, снижает интенсивность сопутствующих реакций организма (кровотечения, отека), позволяет ввести антибактериальные средства до операции, чтобы минимизировать риск инфицирования, также ввести обезболивающие, которые снизят болевые ощущения после пробуждения.
Этапы лечения зубов во сне под Пропофолом
Самый важный момент в применении Пропофола в том, что его общая схема (со стороны пациента) звучит очень просто: заснул – проснулся – все готово. Но со стороны врачей все гораздо сложнее. Важно правильно ввести пациента в медикаментозный сон, поддерживать его на протяжении всей процедуры, а потом грамотно и плавно вывести из него. На протяжении всего лечения состояние пациента контролирует анестезиолог, наблюдая за ЭКГ, насыщением крови кислородом, артериальным давлением и температурой. При необходимости врач может изменить состав подаваемой смеси, или быстро вывести пациента из наркоза.
Подготовка пациента к лечению во сне
Для того, чтобы лечение прошло без проблем, важно правильно к нему подготовиться. Как минимум требуется консультация анестезиолога и результаты анализов. И то и другое можно сделать в день приема, но чтобы сократить время лучше позаботиться об анализах заранее. Тем более, что иногда могут неожиданно возникнуть вопросы по состоянию здоровья и потребоваться дополнительные обследования. В частности, подготовка к лечению зубов во сне должна включать:
Кроме анализов и консультаций настоятельно рекомендуется в течение 1-1,5 недель перед процедурой отказаться от посещения мест, где собирается много людей (магазины, кафе, кинотеатры), для того чтобы снизить риск вирусных инфекций. Если вы заболеете – посещение стоматолога придется перенести.
В течение 5 часов перед процедурой нельзя ничего есть и в течение 3 часов – пить. Желудок во время лечения во сне должен быть пуст.
Как вводится препарат?
Пропофол вводится инъекционным методом, строго дозированно через специальный аппарат – инфузомат. Который отмеряет определенную дозу препарата для каждой единицы времени. Пациент засыпает в течение 30-60 секунд.
В некоторых случаях, при боязни инъекций, возможно вначале вдыхание через маску Севорана, а после засыпания – постановка внутривенного катетера и введение Пропофола.
Как происходит пробуждение после седации Пропофолом
Пробуждение от Пропофола тоже является весьма легким и быстрым. После прекращения подачи препарата пациент просыпается в течение 5-10 минут. Ощущения полностью аналогичны пробуждению после обычного сна. Нет никакой спутанности сознания, головной боли, никаких «вертолетов» и тошноты. После того как вы проснетесь в кресле стоматолога, вас проводят в комнату отдыха, где вы сможете окончательно проснуться и после этого можно отправляться домой, но мы рекомендуем взять с собой сопровождающего.
Стоимость лечения зубов во сне зависит от нескольких факторов (продолжительности процедуры, необходимости применения дополнительных препаратов и др.), к тому же она время от времени может меняться в связи с изменениями цен на рынке лекарственных препаратов, поэтому актуальные на текущий момент цены на лечение зубов во сне вы можете узнать у администратора при обращении в клинику.
Чурсин В.В. Внутривенная анестезия (методические рекомендации)
Информация
Чурсин В.В.
Внутривенная анестезия
Рецензенты:
Методические рекомендации содержат информацию о современных препаратах для внутривенной анестезии. Описаны различные методы многокомпонентной внутривенной анестезии и тактика инфузионной терапии во время операции.
Протокол № 2 от « 04 » апреля 2008 г.
Введение
Основные компоненты внутривенной анестезии
Сбалансированность и есть результат грамотного творчества, определяемая по стабильности гомеостаза – нормального функционирования всех систем организма.
Не может быть сбалансированности, если больного привозят в палату холодного или мокрого, хоть и со «стабильной, по линейке, гемодинамикой». Такое допустимо, если возникла нештатная ситуация или больной экстренный и анестезиолог просто не успел во время операции устранить все возникшие нарушения.
Анальгетики
ПРОМЕДОЛ – синтетический наркотический анальгетик, в основном используется для премедикации, послеоперационного обезболивания, но может быть применён и для поддержания общей анестезии, особенно предпочтителен при объёмных и длительных операциях. Применяются 1-2% р-ры в дозе 40-80 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,3-0,4 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 20-30 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить если промедол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени. Пока промедол не развил своё действие, операцию можно начать после введения калипсола.
СТАДОЛ (Бефорал, Буторфанол, Буторфанола тартрат, Морадол) – синтетический наркотический анальгетик (агонист/антагонист), в основном используется для послеоперационного обезболивания, но может использоваться и для поддержания общей анестезии. Применяется в дозе 4-8 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,02-0,04 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 2-3 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить, если стадол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени.
Седативные средства
Противопоказания относительные: сердечная недостаточность, перикардит, обструктивные заболевания легких, выраженные нарушения функции легких (бронхиальная астма), гиповолемия, выраженная гипотония, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона, ацидоз, дисфункция печени. Не применяют при кесаревом сечении, т.к. проходит через плацентарный барьер и может вызвать апноэ у плода. При угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельности как антагонист используется бемегрид.
Фармакология: Хорошо растворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболизируется в печени. Может вызвать освобождение гистамина.
Схемы общего обезболивания с использованием препаратов для внутривенной анестезии
Интубация трахеи.
Показанием для использования именно Пропофола для индукции можно считать кратковременные операции или манипуляции, требующие интубации трахеи, например бронхоскопию. Рекофол показан для вводного наркоза больным с исходно высоким артериальным давлением, когда весь наркоз будет вестись с использованием этого гипнотика.
Обезболивание малых хирургических вмешательств с использованием Пропофола.
Обезболивание объёмных хирургических операций с использованием Пропофола.
Тактика анестезии
Инфузионная терапия во время операции
Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя) и «потение» брюшины или плевры.
Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:
Анестезиологическое пособие с пропофолом
На основе многочисленных работ, проведенных как у животных, так и, людей с использованием самых современных методических подходов (например, позитронная эмиссионная томография), можно сделать следующие выводы.
1. Пропофол угнетает метаболизм мозга, в качественном отношении его эффект аналогичен действию барбитуратов, в количественном немного слабее. Влияние барбитуратов на метаболизм мозга является эталоном, с которым сравнивают эффекты остальных препаратов. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно мощном действии пропофола и позволяют использовать его для защиты мозга от ишемии.
2. МК под действием пропофола снижается вследствие и параллельно угнетению метаболизма мозга; четко показано, что пропофол снижает МК независимо от уровня АД.
3. Влияние пропофола на метаболизм мозга и МК носит дозозависимый характер.
4. Выраженность угнетения метаболизма мозга и МК при воздействии пропофола анатомически убывает следующим образом: конечный мозг > промежуточный мозг > средний мозг > продолговатый мозг. Влияние пропофола на различные области коры тоже неравномерно, максимальное подавление метаболической активности обнаружено в поясной извилине.
5. По окончании введения пропофола МК, метаболизм мозга и ВЧД быстро возвращаются к исходным значениям, этот процесс не сопровождается эффектом рикошета.
6. Пропофол при использовании в клинических дозах не нарушает сопряжения между метаболизмом мозга и МК, реакции МК на СО2 и его ауторегуляции.
II.3. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА ВЧД И ЦПД.
При индукции анестезии у нейрохирургических больных струйное введение пропофола в дозе от 1,5 до 2,5 мг/кг всегда вызывает снижение ВЧД. ВЧД снижается практически сразу после введения; максимальный эффект наблюдают через 1 3 мин, а через 4 5 мин ВЧД возвращается к исходному уровню. Снижение ВЧД может достигать 46% от исходного. Показано, что пропофол в дозе 2,5 мг/кг и тиопентал в дозе 4 мг/кг одинаково снижают ВЧД при индукции анестезии у нейрохирургических больных. Обнаружено, что чем выше исходное ВЧД, тем значительнее оно может снижаться под действием пропофола.
При индукции анестезии у нейрохирургических больных струйное введение пропофола в дозе от 1,5 до 2,5 мг/кг параллельно с уменьшением АД и ВЧД всегда вызывает снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД). Пропофол может снижать ЦПД сильнее, чем тиопентал. Выраженное снижение ЦПД ухудшает кровоснабжение мозга и особенно опасно при острой нейрохирургической патологии (черепно-мозговая травма, острый период САК), а также у больных с артериальной гипертонией и нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу. ЦПД, аналогично ВЧД, снижается практически сразу после введения пропофола в дозе 1,5 2,5 мг/кг. Снижение ЦПД регистрируют на протяжении 1 3 мин после введения, иногда ЦПД снижается до опасных значений 45 мм рт. ст. Введение опиатов после пропофола способствует еще большему снижению ЦПД: так, после введения пропофола ср. АД уменьшается на 10%, а при добавлении фентанила еще на 14%. Этот неблагоприятный эффект можно преодолеть с помощью так называемой миниинфузии, когда пропофол вводят медленно до утраты роговичного рефлекса в течение 2 мин; другой способ так называемая нагрузочная инфузия пропофола в течение 10 мин, в этом случае ЦПД не снижается ниже 65 мм. рт. ст.
Подъем ВЧД при ларингоскопии и интубации трахеи непродолжителен (1 мин), но может быть выраженным и на 40 50% превышать исходные значения. Сочетание пропофола (струйное введение, немедленно сменяющееся инфузией) с фентанилом, лидокаином и недеполяризующим миорелаксантом не блокирует подъем ВЧД. Повышение ВЧД часто бывает достаточно высоким, чтобы угрожать вклинением при выраженной внутричерепной гипертензии, поэтому его кратковременность не может служить утешением для врача. По нашим данным, лучшие результаты дает включение в схему индукции анестезии пиритрамида (дипидолора) в дозе 0,4 мг/кг.
II.4. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА БИОЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ МОЗГА.
Пропофол оказывает дозозависимое влияние на ЭЭГ: низкие дозы препарата вызывают преходящую активацию ЭЭГ, высокие депрессию. При индукции анестезии через 15 30 секунд после начала введения увеличиваются число и амплитуда (-колебаний. Затем (-активность уменьшается и появляются медленные (- и (-волны. После этого периодически возникают билатеральные диффузные острые волны и пароксизмальные генерализованные разряды в (- и (-диапазонах, их количество и амплитуда нарастают. По достижении пика концентрации пропофола в крови количество и амплитуда острых потенциалов снижаются, вспышки острых потенциалов перемежаются периодами подавления активности.
В настоящее время не существует никаких доказательств того, что пропофол вызывает судорожную активность у больных без эпилепсии в анамнезе. Спонтанные движения при индукции анестезии пропофолом носят дистонический характер и имеют подкорковое происхождение (они обусловлены исчезновением ингибирующих влияний коры). При эпилепсии индукция анестезии высокими дозами пропофола (2 мг/кг) не вызывает эпилептиформной активности и судорог у больных с эпилепсией. Эпилептиформная активность и судороги могут возникнуть при струйном введении низких доз пропофола (0,7 1 мг/кг), особенно в сочетании с фентанилом (0,1 0,15 мг). При медленной индукции анестезии дробными дозами по 0,5 мг/кг проконвульсантное действие пропофола проявляется только при введении малых доз, носит кратковременный характер (несколько секунд) и полностью исчезает при введении полной дозы препарата (>1,5 мг/кг). Нами было установлено, что индукция анестезии пропофолом в дозе 2,85 мг/кг не вызывает выраженных изменений интериктальной эпилептиформной активности у нейрохирургических больных с эпилепсией и не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений на ЭЭГ у больных без эпилепсии. Отметим, что мы проводили индукцию анестезии в отсутствие противосудорожной премедикации бензодиазепинами, в связи с чем достоверность результатов представляется достаточно высокой.
III. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПОФОЛА В НЕЙРОХИРУРГИИ.
Пропофол можно использовать для анестезии при любых видах нейрохирургических вмешательств у взрослых и детей старше 3 лет. В Великобритании разрешено применение препарата у детей старше 1 месяца.
III.1. ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ.
У нейрохирургических больных доза пропофола для индукции анестезии соответствует рекомендованной и составляет 2 2,85 мг/кг. У детей до 8 лет доза может быть выше 3 4 мг/кг. У стариков и тяжелобольных дозу снижают в 1,5 2 раза. Рекомендованная скорость введения пропофола составляет 4 мл (40 мг) за 10 секунд. У стариков и тяжелобольных пропофол следует вводить медленно, с меньшей скоростью.
Пропофол значительно уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, сократимость миокарда и преднагрузку, что чревато значительным снижением АД. Соответственно, пропофол следует вводить только после устранения гиповолемии и артериальной гипотонии. При ларингоскопии и интубации трахеи пропофол не блокирует подъема АД (прессорная реакция) и ВЧД. Для этого пропофол необходимо комбинировать с опиатами. Так, по нашим данным, целесобразно использовать сочетание пропофола (2,85 мг/кг) с дипидолором (0,4 мг/кг): эта схема блокирует прессорную реакцию, подъем ВЧД и ЦПД на ларингоскопию и интубацию трахеи. Сочетанное применение пропофола (2,85 мг/кг) и фентанила (2,85 мкг/кг) позволяет блокировать прессорную ракцию только у 2/3 больных. Эта схема не блокирует подъем ВЧД на ларингоскопию и интубацию трахеи. Использование пропофола (2,85 мг/кг) для индукции анестезии у нейрохирургических больных как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил 2,85 мкг/кг и дипидолор 0,4 мг/кг) не вызывает снижения ЦПД ниже опасного уровня 50 мм рт.ст., что является важным фактором в отношении безопасности применения пропофола при повышенном риске ишемии мозга.
В соответствии с полученными данными мы рекомендуем изменить схему индукцию анестезии у больных повышенного риска (аневризмы, внутричерепная гипертензия, ишемия мозга): пропофол следует вводить в дозе
2 мг/кг (а не 2,85 мг/кг), причем скорость введения должна быть снижена. Дозу фентанила, наоборот, следует увеличивать до 3,5 5 мкг/кг. Такая методика позволяет надежно защитить организм от ноцицептивных стимулов при ларингоскопии и интубации трахеи, не повышая в то же время риск ишемии мозга. И, наконец, необходимо, чтобы интубация была проведена на пике эффекта пропофола, т.е. не позже чем через 2 3 мин после его введения.
III.2. ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ.
Существует ряд методик поддержания анестезии на основе пропофола. Так, пропофол сочетают с закисью азота, калипсолом, опиатами и др. После приобретения некоторого опыта работы мы отказались от сочетания пропофола с закисью азота и дроперидолом. Закись азота увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, утяжеляет пневмоцефалию, значительно увеличивает риск воздушной эмболии при операциях в положении сидя, ведет к хронической экспозиции персонала операционной. Дроперидол может непредсказуемо удлинить время пробуждения. Мы считаем, что наиболее адекватной для применения в нейроанестезиологии является классическая методика ТВВА, сочетающая инфузию пропофола с введением фентанила либо струйно, либо также инфузионно. При этом через наркозный аппарат проводят ИВЛ кислородно-воздушной смесью.
По нашим данным, при вмешательствах на головном мозге доза пропофола у взрослых сотавила 4 5 мг/кг/ч, у детей 7 8 мг/кг/ч. Интересно, что рекомендованные фирмой-производителем дозы для общей хирургии выше (4 12 мг/кг/ч у взрослых, 9 15 мг/кг/ч у детей). По-видимому, это связано с относительно низкой ноцицептивностью интракраниальных вмешательств. В то же время при операциях на позвоночнике и спинном мозге доза пропофола была выше и соответствовала рекомендованной. Фентанил, как правило, вводили болюсами по 50 100 мкг в средней дозе 150 мкг/ч; последнюю дозу фентанила старались вводить не позже чем за 0,5 1 ч до завершения операции. Следут отметить, что дозу пропофола и фентанила следует увеличивать на особо травматичных этапах. К ним относятся наложение скобы Мейнфилда, разрез кожи, трепанация черепа, разрез, такция и ушивание твердой мозговой оболочки, послойное ушивание операционной раны. Пропофол в указанных дозах не дестабилизировал гемодинамику: колебания АД и ЧСС, обусловленные пропофолом, не превышали 20 25% от исходных значений.
Таким образом, избранная нами методика проста для применения, позволяет легко регулировать глубину анестезии в зависимости от интраоперационной ситуации, а также селективно управлять анальгетическим и гипнотическим компонентом анестезиологического пособия. Ее применение не вызвало отрицательных гемодинамических эффектов у всех категорий нейрохирургических больных в возрасте от 3 до 70 лет.
III.3. ПРОБУЖДЕНИЕ (ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ).
Быстрое пробуждение после операции на головном мозге позволяет провести адекватное неврологическое обследование и своевременно распознать осложнение. Появление компьютерной томографии ни в коей степени не снизило необходимость клинической оценки результата нейрохирургической операции. Наиболее популярная ранее методика анестезии нейролептаналгезия в сочетании с ингаляцией закиси азота в ряде случаев может на непредсказуемый срок (до нескольких часов) замедлить пробуждение, что обусловлено главным образом длительным действием дроперидола. Было показано, что ТВВА пропофол+фентанил позволяет быстро пробудить больного по окончании операции. Например, оказалось, что после ТВВА пропофол+фентанил больные просыпаются быстрее, чем после изофлюрановой анестезии.
По нашим данным, в 80% случаев ТВВА пропофол-фентанил позволяет быстро пробудить больного после нейрохирургической операции для неврологического обследования. Случаи замедленного пробуждения ни в одном наблюдении не были обусловлены использованной методикой ТВВА. Следует отметить, что замедленное пробуждение больного после завершения ТВВА (т.е. более 25 30 мин) в отсутствие очевидных причин (например, передозировка или позднее введение наркотического анальгетика, исходное тяжелое состояние кома) должно ориентировать врача на поиск возможных осложнений (гематома, пневмоцефалия), что является преимуществом избранной методики анестезии.
III.4. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.
Пропофол позволяет проводить анестезию при любой нейрохирургической операции, но особый интерес представляют следующие клинические ситуации.
III.4.1. СОЧЕТАНИЕ ПРОПОФОЛА С ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ ПРИ КРАНИОТОМИИ С СОХРАНЕННЫМ СОЗНАНИЕМ.
Интраоперационное картирование коры мозга у бодрствующего больного позволяет значительно снизить риск п/о неврологического дефицита при локализации опухоли вблизи функционально важных зон мозга. Это особенно актуально для объемных поражений, расположенных вблизи речевых зон. Используя картирование коры, хирург может провести резекцию тех участков мозга, которые считаются неоперабельными по классическим представлениям о локализации речевых функций в коре мозга. Дополнительные затруднения связаны с тем, что у 50% больных локализация речевых зон не совпадает с классическим расположением, а у пациентов-полиглотов таких зон может быть несколько. Анестезиологическое пособие при этих вмешательствах весьма скудно описано в литературе. По данным литературы и нашим результатам, использование пропофола представляет в этом случае значительные преимущества по сравнению с другими анестетиками. Мы располагаем опытом проведения анестезии при краниотомии с сохраненным сознанием у 33 больных. Все анестезии проводили на фоне самостоятельного дыхания без интубации трахеи. Вначале (первые 6 больных) мы комбинировали локорегиональную анестезию и пропофол с препаратами для НЛА, но позже отказались от последних, так как дроперидол может значительно затруднять интраоперационное пробуждение, а в одном случае он вызвал выраженную депрессию дыхания, потребовавшую интубации трахеи. В результате клинической отработки методики мы пришли к следующей схеме: в/в струйно медленно вводят пропофол в дозе 1 мг/кг до утраты контакта, после чего переходят на инфузию в дозе
4 мг/кг/ч. Проводят локорегиональную анестезию скальпа в месте выхода ветвей тройничного нерва, а также по периметру кожного лоскута смесью растворов 2% лидокаина с адреналином и 0,5% бупивакаина. При этом на фоне полноценной анестезии сохраняется адекватное самостоятельное дыхание без признаков гиперкапнии (РаСО2 40 45 мм рт.ст.). В болезненные моменты по показаниям добавляются небольшие дозы фентанила (не более 50 мкг в/в); необходимость в этом возникла у 6 из 33 больных. Анестезию по такой методике мы провели у 27 больных. Анестезия была достаточно глубокой, но вместе с тем не вызывала существенной депрессии дыхания. Интраоперационное восстановление сознания достигалось в течение 5 мин после прекращения инфузии препарата. Период картирования в среднем длился около 30 40 мин. Для индукции амнезии после окончания картирования вводили в малых дозах бензодиазепины диазепам (2 4 мг) или мидазолам (3 5 мг). Во всех случаях была достигнута частичная или полная амнезия интраоперационных событий. Как показал ретроспективный опрос, проведенный перед выпиской, больные не испытывали дискомфорта при воспоминании об операции.
Таким образом, сочетание пропофола с локорегиональной анестезией при краниотомии в сознании позволяет добиться поставленных целей: адекватной анестезии без риска депрессии дыхания, быстрого интраоперационного пробуждения, четкого картирования в отсутствие остаточного действия препаратов. Также возможно, что пропофол в некоторых случаях потенциирует амнезию, вызываемую бензодиазепинами.
III.4.2. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮ ЭКоГ И ЭЭГ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ.
Эпилепсия представляет собой часто встречающееся заболевание. По мнению большинства экспертов, распространенность эпилепсии составляет 0,5 2% в общей популяции, причем у 25 30% из них судорожные припадки возникают не реже одного раза в месяц. В США приблизительно 1,5 млн человек страдают эпилепсией, для 20% от этого количества (300 000) не удается подобрать адекватное медикаментозное лечение. Около 13% больных с неконтролируемой консервативными средствами эпилепсией соответствуют критериям для оперативного вмешательства и 1% оперируется. В большинстве случаев при опухолях височной доли необходимо удалить не только опухоль, но и прилегающие участки коры источники патологической эпиактивности. Анестезиологическое обеспечение этих операций имеет ряд особенностей, подробное описание которых выходит за рамки настоящей работы. Здесь хотелось бы остановиться на требованиях, которые предъявляются к общей анестезии при электроэнцефалографическом (ЭЭГ) и электрокортикографическом (ЭКоГ) мониторинге во время резекции очага эпиактивности или прерывании путей проведения эпилептического импульса. Препараты для поддержания анестезии, с одной стороны, не должны подавлять эпилептических очагов на ЭЭГ и ЭКоГ, а с другой не вызывать новых, не выявлявшихся до операции фокусов эпиактивности. Для поддержания анестезии с этой целью обычно применяется сочетание закиси азота с одним из наркотических анальгетиков. Ингаляционная анестезия не рекомендуется, потому что и галотан, и изофлюран значительно изменяют картину ЭЭГ и ЭКоГ, что препятствует точной идентификации фокусов эпиактивности.
В своей работе при хирургическом лечении эпилепсии мы использовали ТВВА пропофол+ фентанил. Были получены следующие результаты: средняя доза пропофола составила 4,9 мг/кг/ч (от 2,7 до 7,5 мг/кг/ч), доза фентанила около 150 мкг/ч. Анестезия поддерживалась на стадии (-колебаний. При этом эпилептические знаки как на ЭКоГ, так и на ЭЭГ сохранялись. Кроме того, пропофол не индуцировал новых, не выявлявшихся до операции фокусов эпиактивности. Только у 2 больных из 20 во время стимуляции на ЭКоГ наблюдалась генерализованная эпиактивность, которая исчезла после прекращения стимуляции и увеличения вводимой дозы пропофола. Интраоперационная регистрация ЭЭГ и ЭКоГ показала, что пропофол не подавляет имеющиеся и не индуцирует новые очаги эпиактивности. Это позволяет адекватно удалить опухоль и эпилептогенную зону.
Следовательно, пропофол в дозе 4,9 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом в дозе 150 мкг/кг обеспечивает поддержание адекватной анестезии на стадии (- колебаний. Постоянный уровень пропофоловой анестезии удобен для длительного интраоперационного ЭЭГ и ЭКоГ-мониторинга. Пропофол не подавляет эпилептических знаков и не вызывает новых фокусов эпиактивности, что позволяет рассматривать анестезию на основе пропофола и фентанила в качестве метода выбора при хирургическом лечении эпилепсии.
III.4.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПОФОЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ.
Воздушная эмболия возникает, если давление в поврежденной и зияющей вене ниже атмосферного. Это осложнение может развиться при любом положении больного, но только в том случае, когда операционная рана расположена выше уровня сердца. При нейрохирургических операциях в положении сидя воздушная эмболия возникает в 20 40% случаев. Сниженное ЦВД и плохая хирургическая техника способствуют воздушной эмболии. Последствия воздушной эмболии зависят от объема и скорости поступления воздуха, а также от проходимости овального отверстия межпредсердной перегородки (что встречается в 10 25% случаев). При проходимом овальном отверстии воздух может попасть в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха с венозной кровью попадают в сосуды легких, где диффундируют в альвеолы. При небольшом размере пузырьков большинство больных переносит эмболию без последствий, но если количество воздуха велико и превышает компенсаторные возможности легких, то давление в легочной артерии начинает возрастать. В результате, вследствие повышения постнагрузки на правый желудочек, снижается сердечный выброс. Закись азота, обладая способностью увеличивать объем воздушного эмбола, может значительно ухудшить положение даже при небольшом объеме воздуха. Растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота диффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток. Например, при ингаляции закиси азота во время воздушной эмболии газовый состав воздушного эмбола имеет тенденцию к уравновешиванию с газовым составом крови. Допустим, что концентрация закиси азота во вдыхаемой смеси равна 75% (т.е. соотношение О2: N2О=1:3, что соответствует общепринятой практике), а объем воздушного эмбола 10 мл. Так как закись азота поступает в полость воздушного эмбола быстрее, чем воздух (главным образом азот) диффундирует в кровь, то его объем будет увеличиваться до тех пор, пока не достигнет 40 мл (10 мл воздуха + 30 мл закиси азота). Естественно, что тяжесть клинических проявлений воздушной эмболии прямо пропорциональна объему эмбола. В эксперименте на животных при анестезии с закисью азота смертельную воздушную эмболию вызывал в 2 3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи отказались от применения закиси азота при операциях в положении сидя, другие продолжают его использовать в концентрации 50% (вместо 70%) и отключают при обнаружении воздушной эмболии.
Таким образом, закись азота значительно увеличивает риск тяжелой воздушной эмболии. Единственным препаратом, который позволяет в настоящее время полностью отказаться от закиси азота, не ухудшая качество анестезии, является пропофол. Следовательно, пропофоловая анестезия, позволяя полностью отказаться от закиси азота, уменьшает тяжесть воздушной эмболии при операциях на задней черепной ямке, выполняемых в положении сидя.
III.4.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПОФОЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМ.
При операциях по поводу внутричерепных аневризм получило широкое распространение временное клипирование питающего аневризму сосуда. Для этого накладывают временный клипс, после чего выделяют аневризму, не опасаясь ее повреждения и разрыва. После наложения постоянного клипса на шейку аневризмы временный клипс снимают. Наложение временного клипса связано с риском ишемии мозга в бассейне пережатой артерии. Стратегия защиты от ишемии состоит в снижении метаболических потребностей мозга. Снизить метаболические потребности мозга можно с помощью гипотермии и анестетиков. Пропофол (наряду с барбитуратами, этомидатом и изофлюраном) угнетает биоэлектрическую активность мозга, но не влияет на базальные метаболические потребности мозга: это значит, что при увеличении дозы препарата после появления изолинии потребности больше не снижаются. Критерием наступления антиишемического эффекта препаратов является появление на ЭЭГ паттерна овспышка подавлениеп (burst supression), когда периоды биоэлектрического молчания (изолиния) перемежаются вспышками активности. Доза пропофола, необходимая для появления этого паттерна, составляет, по разным, данным от 15 до 30 мг/кг. Во избежание депрессии кровообращения на период введения таких высоких доз пропофола подключают инфузию вазопрессоров. Таким образом, использование пропофола для обеспечения паттерна овспышка подавлениеп уменьшает риск ишемии мозга при временном клипировании во время операций по поводу внутричерепных аневризм.
III.4.5. СЕДАЦИЯ ПРИ МАЛОТРАВМАТИЧНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ.
С развитием малоинвазивой хирургии (дренирование хронических субдуральных гематом, стереотаксическая биопсия, интракраниальная эндоскопическая хирургия) возникла необходимость в анестезии, сочетающей в себе адекватную анальгезию и амнезию с возможностью быстрого пробуждения. Мы использовали седацию пропофолом в низких дозах (3 5 мг/кг) в сочетании с местной анестезией скальпа у взрослых при малоинвазивных вмешательствах (дренирование хронических субдуральных гематом, эндоскопическая перфорация дна III желудочка, биопсия костей черепа) при сохраненном самостоятельном дыхании. Все больные хорошо перенесли манипуляцию, признаков неадекватности анестезии и гиповентиляции не было. Пробуждение наблюдалось через 2 3 мин после прекращения в/в инфузии пропофола.
Мы проводили седацию пропофолом у детей в возрасте до 12 лет при стеротаксической биопсии опухолей задней черепной ямки. Сохранность самостоятельного дыхания являлась показателем интактности структур дыхательного центра во время манипуляции. Сочетание пропофола с местной анестезией скальпа позволило провести легко управляемую адекватную анестезию на фоне самостоятельного дыхания. Пробуждение, так же как и у взрослых, наблюдалось сразу после отключения пропофола.
Двое детей получали курс лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей ствола мозга. В этих наблюдениях в ходе лечения развилась тахифилаксия к калипсолу, который обычно используют у детей для обеспечения сохранения неподвижности в ходе этой процедуры. Применение пропофола (1 1,5 мг/кг в/в струйно очень медленно до утраты контакта, затем поддерживающая инфузия 3-4 мг/кг/ч) позволило добиться абсолютной неподвижности при сохраненном самостоятельном дыхании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Уникальное сочетание благоприятного влияния на ЦНС и ультракороткого действия делает пропофол анестетиком выбора в нейроанестезиологии. Очевидно, что, ТВВА пропофол+фентанил является важной вехой и, возможно, новым стандартом при проведении анестезии у нейрохирургических больных. Появление пропофола сделало возможными нереальные или трудно осуществимые ранее вмешательства. Появление новых, более совершенных приспособлений для инфузии, снабженнных программой эмуляции концентрации пропофола, и использование мониторов биспектрального индекса обеспечит в будушем качественно новый уровень ТВВА на основе пропофола.