Анестезиологическое пособие в офтальмологии
Во время подготовки пациента к операции при использовании некоторых видов местной анестезии очень важно обсудить с ним некоторые детали выполнения операции, чтобы для него не стали неожиданностью неприятные ощущения. Пациента необходимо проинформировать о наличии хирургической простыни на лице и отсутствии возможности видеть во время операции.
Также пациент должен знать, что под простыню будет подаваться достаточное количество свежего воздуха и что дыхание под ней не будет вызывать у него проблем. Хорошо обсудить с пациентом его страхи, такие как клаустрофобия, возникновение диспноэ или болевых ощущений в определенном положении и подобные проблемы. Во время такого обсуждения может быть установлено, что пациента лучше оперировать под общей анестезией.
Пациент также должен знать реальную продолжительность операции, его следует уведомить о необходимости лежать в течение всего периода ее выполнения абсолютно неподвижно. Практически любой человек может лежать неподвижно в течение 30-45 мин, но если планируется более длительное вмешательство, необходимо успокоить пациента, сообщив, что ему будет дан небольшой перерыв, во время которого он сможет двигаться.
Пациент также должен знать, что анестезиолог будет постоянно присутствовать рядом с ним и непрерывно контролировать его состояние, работая вместе с операционной бригадой. Также очень важно обеспечить возможность свободного общения между хирургом и анестезиологом, а также их с пациентом. Возможность общения с пациентом при минимальном объеме его движений обеспечивается с помощью портативных ручных сигнальных кнопок, которые дают пациенту ощущение комфорта и уверенности, что он может сообщить операционной бригаде о возникших проблемах, не рискуя нарушить ход операции. Если пациент не может говорить на языке оперирующей бригады, необходимо обеспечить присутствие во время операции переводчика, который может бегло разговаривать на языке пациента.
В офтальмологии в основном используется 4 вида местной анестезии: топическая, ретробульбарная, перибульбарная и субте-ноновая. Топическая анестезия используется при различных операциях, но она имеет ограничения при витреоретинальных хирургических вмешательствах, так как при их выполнении очень часто необходима акинезия, например при макулярной хирургии и удалении мембран.
Термины «ретробульбарная» и «перибульбарная» анестезия являются спорными и неточными, и, возможно, они должны быть заменены на «интракональная» и «экстракональная» анестезия, которые более точно описывают положение иглы в полости орбиты. Эти методики анестезии характеризуются риском, хотя и невысоким, серьезных осложнений, таких как перфорация глаза, кровотечение и анестезия ствола головного мозга.
Однако обе данные методики очень полезны при выполнении витреоретинальных хирургических вмешательств, так как обеспечивают отличную акинезию, анестезию и пролонгированную послеоперационную аналгезию. Субтеноновая анестезия зачастую более безопасна, чем интраи экстракональная. Но ее не всегда можно использовать у пациентов, которым ранее было произведено пломбирование склеры, так как, по статистике, в таких случаях часто происходит перфорация склеры канюлей.
Двумя основными препаратами, использующимися для ретробульбарной анестезии, являются лидокаин и бупивакаин. Хотя бупивакаин (Маркаин) имеет более продолжительное действие, ему свойственен выраженный кардиотоксический эффект. При стандартных хирургических вмешательствах в макулярной зоне и при отслойках сетчатки длительность его действия достаточна для отсутствия болевых ощущений во время операции.
С другой стороны, в более сложных случаях, таких как комплексное вмешательство для факоэмульсификации катаракты и витрэктомии при диабетическом поражении глаза, проявляющемся зрелой катарактой и ТОС, операция часто может занимать более 90 мин, включая время настройки и заправки оборудования. В таких ситуациях предпочтительно использовать для анестезии бупивакаин или выполнять вмешательство под общей анестезией.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Чаще всего операции на глазах выполняют в детском возрасте или у пожилых людей. Часто офтальмопатия проявляется с рождения и сочетается с другими врожденными аномалиями (болезнь Дауна, мышечная дистрофия и т.п.). У пожилых пациентов помимо патологии органов оптической системы имеются другие сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь, сахарный диабет, гипертония).
Во время операции на глазах анестезиолог может столкнуться с несколькими особенностями:
Уровень внутриглазного давления
На ВГД могут влиять различные факторы. Снижают этот показатель:
Повышает уровень внутриглазного давления:
Чтобы снизить уровень внутриглазного давления во время офтальмологических операций можно использовать реланиум, дормикум, дроперидол, пентамин, эуфиллин.
Окулокардиальный рефлекс
Развитие окулокардиального рефлекса возможно на любом этапе офтальмологической операции. При этом возникают различные аритмии, начиная от брадикардии и асистолии и заканчивая фибрилляцией желудочков.
Причиной этого рефлекса является излишнее давление на само глазное яблоко или растягивание наружных мышц глаза, в частности средней прямой мышцы. Такие же симптомы развиваются и при регионарной анестезии глаза.
Механизм развития связан с раздражением тройничного нерва, в результате чего активизируется блуждающий нерв. Атропин не обладает профилактическим действием, однако при многократной стимуляции глазодвигательных мышц происходит быстрое угасание рефлекса.
Если во время операции возник окулокардиальный рефлекс, то врач должен вовремя оценить тяжесть состояния на основании контроля давления и пульса. Одновременно анестезиолог сообщает об этом хирургу и просит приостановить операцию до стабилизации состояния пациента. Далее необходимо проверить параметры ИВЛ и анестезии. При стойких внутрипредсердных нарушениях используют раствор атропина. Если все перечисленные манипуляции оказались неэффективными, врач проводит инфильтрацию прямых мышц глаза раствором анестетика.
Операции в офтальмологии могут быть плановыми или экстренными. При этом важно снизить все возможные риски предстоящего хирургического вмешательства. В ходе операции требуется контролировать внутриглазное давление, так как оно может сравняться с атмосферным. Наибольшую опасность при офтальмологических манипуляциях представляет иссечение стекловидного тела.
Адекватное дыхание
Так как глазное яблоко находится недалеко от дыхательных путей, во время офтальмологических операций часто выполняют интубацию или наложение ларингеальной маски. При искусственной вентиляции легких следует проводить капнографию и контролировать уровень углекислого газа.
Основными требованиями, которые предъявляют к анестезии при операциях на глазах, являются:
При внутриглазных операциях дополнительно требуется:
Типы анестезии
На выбор препаратов для анестезии в ходе офтальмологических операций влияет не только продолжительность и тип вмешательства, но и наличие сопутствующих патологий.
Провести операцию на глазах можно под местной анестезией или с использованием наркоза. Под местным обезболиваниям лечат катаракту, глаукомы, проводят экстраокулярные пластические операции, лазерное удаление дакриоциста, небольшие вмешательства в области переднего сегмента глазного яблока.
У детей операции проводят преимущественно с применением общего обезболивания. К таким операциям относят лечение косоглазия, большие пластические операции, вмешательства при травмах глазницы, проникающих ранениях, повреждении стекловидного тела и роговицы.
Преимуществами местной анестезии являются: редкое развитие кашля или рвоты, нормальное обезболивание в послеоперационном периоде. Недостатками местного обезболивания считают: необходимость речевого и тактильного контакта с пациентом во время операции, необходимость полной неподвижности головы. Если пациент не способен спокойно лежать в течение операции (при треморе, артрите, кашле, психозе и т.д.), то местное обезболивание не подходит.
К преимуществам наркоза относят: адекватная глубина наркоза и миоплегии, контроль над дыханием, возможность регулировать внутриглазное давление. Недостатками наркоза являются: риск внутриглазной гипертензии во время интубации и экстубации.
При проникающих ранениях глаза проводят экстренные операции, во время которых очень важно не допустить роста внутриглазного давления. Так как пациент при экстренной операции не подготовлен к вмешательству, врач должен сделать все возможное, чтобы предотвратить рвоту, кашель, натуживание, повышенную двигательную активность.
Анестезия и обезболивание в офтальмологии
Офтальмологические операции, как и любые хирургические вмешательства, требуют обезболивания и устранения дискомфорта для пациента, связанного с проведением необходимых манипуляций. Анестезия позволяет проводить как кратковременные амбулаторные, так и сложные длительные хирургические процедуры, цель которых — восстановление зрения, реконструкция орбиты, устранение косметических дефектов. В офтальмохирургии может применяться местный или общий наркоз, что зависит от объема оперативного вмешательства и общего состояния здоровья пациента.
Принципы анестезии в офтальмологии
Анестезия в офтальмологии применяется не только ради обезболивания, наряду с этим она решает еще несколько задач и выполняет определенные функции. Среди них:
При выборе метода обезболивания в офтальмологии обязательно учитывается возраст пациентов. Как правило, это пожилые и преклонного возраста люди, имеющие кроме заболеваний глаз еще и какие-то системные заболевания, которые требуют обеспечения определенных условий.
Какие офтальмологические операции требуют анестезии
Выбор наркоза напрямую связан с объемом планируемого вмешательства. Анестезию применяют при проведении практически всех разновидностей офтальмологических операций. К ним относят: внеглазные, внутриглазные и смешанные вмешательства.
Обезболивание используют и при операциях по поводу травм глаза. Объем вмешательства при этом определяет количество поврежденных тканей органа зрения.
Местная анестезия
Местная, локальная или регионарная анестезия — самое часто применяемое обезболивание в офтальмологической клинической практике. Она подразделяется на несколько видов, каждый из которых обеспечивает отсутствие нервной проводимости определенного участка органа зрения:
Данные виды обезболивания обеспечивают полное обезболивание и обездвиживание глаза. Как правило, их применяют в хирургии катаракты и для зондирования слезного канала взрослых пациентов. Кроме того, они подходят для проведения антиглаукоматозных вмешательств и операций по поводу глазных травм. Выбор метода локального обезболивания остается за оперирующим хирургом, ведь именно он определяет место проведения хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение катаракты сегодня, как и большинство офтальмологических операций происходит под местной анестезией. Для сохранения зрения при помутневшем хрусталике, хирург выполняет его удаление и имплантирует на место естественной линзы – искусственную (ИОЛ). Вся операция занимает совсем немного времени и местная анестезия отлично справляется с поставленной задачей, не перегружая сердечно-сосудистую систему пациента.
Плюсы и минусы местной анестезии
Как уже упоминалось, местная анестезия является вариантом выбора в большинстве офтальмологических вмешательств. Она предпочтительнее по ряду очень важных причин, так как:
Однако, в некоторых случаях местное обезболивание выполнять нельзя. Так, к недостаткам местной анестезии можно отнести невозможность выполнения локального обезболивания детям и пациентам с нестабильной психикой. Кроме того, подобные инъекции требуют определенных навыков со стороны офтальмолога и не могут быть доверены молодым специалистам без опыта.
Общий наркоз
Общий наркоз, как правило, применяется при масштабных оперативных вмешательствах, у лиц с нестабильной психикой и выраженным страхом перед хирургическими манипуляциями, а также при выявлении у пациента аллергических реакций на местные анестетики. Но чаще всего, общая анестезия выполняется при необходимости выполнения оперативного лечения у детей.
При этом, наиболее распространенной «детской» операцией является зондирование слезного канала.
Необходимость в зондировании слезного канала чаще всего возникает у младенцев. Показанием к операции служит непроходимость слезного канала, обусловленная дакриоциститом – воспалением слезного мешка. Поводом для обращения за хирургической помощью обычно служат гнойные выделения из глаза. Операция зондирования продолжается не более 10-15 минут, в течение которых, слезный канал расширяется (бужируется) введенной стерильной иглой. Операция не представляет особой сложности, но для абсолютной фиксации малыша во время процедуры выполняется общий наркоз.
Как правило, зондирование слезного канала выполняется с применением масочного наркоза, когда пациент выключается не больше чем на 5-10 минут. Этого времени хватает для проведения хирургических манипуляций, ребенок абсолютно не чувствует боли и получает наименьшее количество анестетика. Период восстановления после зондирования слезного канала минимальный, по окончании процедуры, маленького пациента отправляют с родителями домой.
Также выбор общего наркоза оправдан в следующих ситуациях:
Таким образом, глубокая общая анестезия в офтальмологии является альтернативой регионарной местной анестезии. При этом, выбор препаратов для ее проведения обусловлен их влиянием на ВГД и имеющиеся у пациента сопутствующие заболевания.
При проведении общей анестезии, а также по ее окончанию, необходимо предупредить двигательную активность пациента, возбуждение, кашель. Подобные реакции способствуют повышению ВГД, кроме того, если глазное яблоко вскрыто, возможно возникновение кровотечения и выпадения в операционную полость стекловидного тела.
Анестезия в офтальмологии
Автор:
Значительную часть хирургических вмешательств в офтальмологии проводят под местной анестезией.
Седацию проводят очень осторожно, ведь передозировка препаратов легко переводит пациента в неуправляемое состояние, которое может привести к ухудшению проходимости дыхательных путей. Когда в процессе операции под местной анестезией у оперируемого возникает боль, усиливают не седацию, а аналгезию. Для контроля безопасной седации, врач постоянно поддерживает с больным речевой контакт. При выполнении сочетанной анестезии в обязательном порядке проводят через маску либо носовые катетеры оксигенотерапию. Необходимо также присутствие ассистента, во время операции придерживающего пациента за руку.
При хирургических вмешательствах, с обязательным вскрытием глазного яблока, расширенных и длительных операциях, а также детям и эмоционально неустойчивым пациентам, показана общая анестезия.
Одна из специфик офтальмо-анестезиологии – это профилактика повышения ВГД, то есть его снижение. Применяемые адреномиметики, холинолитики, некоторые анестетики (эфир, кетамин), а также деполяризующие миорелаксанты способствуют повышению ВГД.
В процессе премедикации, как правило, используют холинолитики, препараты нейролептаналгезии и антигистаминные средства.
В анестезии рационально использовать и барбитураты. Необходимо избегать вводного поверхностного наркоза, а также мышечной фибрилляции глазных мышц, которая провоцирует повышение ВГД. Это требует перед вводом деполяризующих миорелаксантов выполнять прекураризацию.
При этом, фиксировать вокруг шеи эндотрахеальную трубку не рекомендуется, так как подобная фиксация ухудшает венозный отток, повышает ВГД. Заменить интубацию трахеи можно ларингеальной маской, которая помогает исключить возможные реакции на ларингоскопию или интубацию. Перед введением ларингеальной маски необходимо местным анестетиком провести орошение дыхательных путей.
Проведение искусственной вентиляции легких требует контроля повышения давления при вдохе не выше 10-12 см. вод. ст.
Для снижения ВГД и уменьшения кровоточивости возможно применение искусственной гипотонии. Особенно она показана пациентам с артериальной гипертензией, которых по статистике среди оперируемых по поводу возрастной катаракты не менее 40%. Кроме того, искусственная гипотония важна в случаях, когда хирург для расширения зрачка использует холинолитики (Атропин) либо симпатомиметики (Адреналин, Мезатон). Для необходимого понижения давления используют ганглиоблокаторы, нитроглицерин, нитропруссид натрия. Искусственную гипотонию вызывают строго после окончательного укладывания больного и стабилизации анестезии. Поза пациента в ходе операции меняться не должна. Угол наклона плоскости стола в сторону ног должен быть не более 15-20°, что оптимально обеспечивает «поступательную ишемию».
В процессе операции на глазном яблоке обязательно помнить о возможности возникновения окулокардиального рефлекса, проявляющегося брадикардией и аритмией. Подобное состояние наблюдается у пациента при недостаточной нейровегетативной защите и аналгезии. Нарушения ритма сердца, наиболее вероятны у пациентов, имеющих сердечные патологии, при лечении сердечными гликозидами.
Во время анестезии, а также после ее окончания, необходимо избегать двигательной реакции пациента, кашля, возбуждения, так как подобные проявления способствуют повышению ВГД, что при вскрытии глазного яблока чревато кровотечениями и выпадением стекловидного тела.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Вопросами анестезиологии в Московской Глазной Клинике занимается врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории Буданов Михаил Иванович, виртуозно владеющий специальными методиками спинальной, эпидуральной и общей анестезии.
Записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Особенности проведения анестезии в офтальмологии
А.С. Филичкин, В.Ю. Гришаев, Л.В. Федосова, Е.А. Корнеева, О.А. Арсенова, С.В. Беликов
Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
Проведение анестезии при выполнении офтальмологических операций имеет свою специфичность. Эти операции отличаются по объему, травматичности, особенностям хирургической техники. Соответственно и методика проведения анестезии также меняется. Необходимо также учитывать, что в офтальмологии используется микрохирургическая техника, что подразумевает идеальную иммобилизацию больных (для работы под микроскопом). Большинство пациентов, оперируемых в офтальмологии, пожилого и старческого возраста, а для этой категории больных характерно наличие сопутствующей патологии. Эти и другие факторы учитываются при выборе метода анестезии.
При проведении малотравматичных операций (экстракция катаракты и т.д.), как правило, достаточно капельной анестезии. При расширении объема оперативного вмешательства мы применяем дополнительную регионарную блокаду. Чаще всего это блокада ветвей лицевого нерва. Эффект — адекватная анестезия и акинезия, регуляция величины зрачка и глазная гипотония. В последнее время все чаще стали использовать ретробульбарную и особенно субтеноновую блокады как компонент аналгезии. Сочетание этих методик и блокады ветвей лицевого нерва повышают эффективность проведения анестезии.
При необходимости пациентам проводится аналгоседация. Целесообразный уровень седации — III-IV по Ramsay. Мы считаем это принципиальным вопросом, так как медикаментозная седация — процесс динамический, но далеко не всегда удается предвидеть, как на него ответит тот или иной пациент. При утрате контроля над необходимым уровнем медикаментозной седации анестезиолог должен быть способен нормализовать ситуацию и восстановить требуемый уровень, но это не всегда удается сделать моментально. Медикаментозная депрессия сознания, неадекватное спонтанное дыхание — вот что мы имеем в этом случае. Масочная ИВЛ (искусственная вентиляция легких) — решение этой проблемы, но надо учитывать зону оперативного вмешательства. Во главе операционного стола находится хирург-офтальмолог, то есть ход оперативного вмешательства в любом случае будет нарушен. Поэтому в таких сложных ситуациях предпочтение отдается методике с протезированием дыхательных путей.
При проведении КЭТН (комбинированный эндотрахеальный наркоз) предпочтение отдаем интубации трахеи. Ларингеальные маски используем значительно реже и чаще всего как альтернативу при «трудной» интубации трахеи. Конечно же, меньшая инвазия в дыхательные пути, меньшая степень рефлексогенности, простота и легкость в установке, отсутствие проявлений так называемого «постинтубационного синдрома», делают эту методику весьма привлекательной. Несмотря на все преимущества ларингеальной маски перед зндотрахеальной трубкой, наш выбор все-таки в пользу последней. Ведь, помимо известных недостатков, мы несколько раз сталкивались с разгерметизацией контура вследствие деятельности хирургов. При выполнении операции маска смещалась хирургом (естественно непреднамеренно), искусственная вентиляция легких становилась неэффективной и проводилась экстренная интубация трахеи. Отсутствие в филиале эндоскопической службы, то есть невозможность использования фиброоптической техники также влияет на выбор метода поддержания проходимости дыхательных путей.
КЭТН проводим при травматичных операциях: энуклеация, эписклеральная пломбировка склеры, операции по поводу косоглазия. Хирургическое лечение отслойки сетчатки витреоретинальным способом подразумевает несколько этапов лечения. Метод анестезии при первичной операции — КЭТН.
На базе Филиала № 1 выполняются онкоофтальмологические операции. Большинство этих операций проводят под КЭТН. Хотелось бы остановиться на одной из особенностей проведения анестезии в офтальмоонкологии. При операциях на радужке, при пластических операциях на веках хирургом используется тонкий шовный материал 6:0, 7:0, 8:0. Если пациент по окончании операции будет реагировать на интубационную трубку, кашлять, испытывать позывы на рвоту, то существует угроза расхождения швов послеоперационной раны, то есть пробуждение после анестезии должно быть гладким. В таких случаях мы используем методику «экстубация во сне». Экстубацию трахеи проводим во время состояния медикаментозного сна, до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, сознания и восстановления кашлевого и глотательного рефлексов проводится масочная вентиляция.
Послеоперационная тошнота и рвота при выполнении офтальмологических операций возникает чаще, чем при выполнении операций на других органах и системах. Эту особенность анестезиолог при работе в офтальмологии обязательно должен учитывать, особенно при выполнении экстренных операций. Любой экстренный пациент рассматривается как пациент с полным желудком. При травмах глаза считается, что больной имеет полный желудок, даже если он не ел несколько часов после травмы. Такой строгий подход обусловлен тем, что вызванные травмой боль и тревожность значительно замедляют эвакуацию желудочного содержимого. В связи с этим возникает дилемма: при травме глаза ВГД (внутриглазное давление) сравнивается с атмосферным, следовательно любой фактор, повышающий ВГД, оказывает негативное влияние на лечение, но практически все анестезиологические манипуляции, направленные на предотвращение аспирации (назо- или орогастральное зондирование, прием Селлика) ВГД повышают. Введение антиэметиков не дает абсолютной гарантии. Если не удается найти компромисс (выждать пока не произойдет эвакуации желудочного содержимого, применить регионарную методику без выключения сознания), приоритетом должна являться профилактика аспирации, даже в ущерб состоянию глаза.
В будущем мы планируем провести сравнительное исследование проведения газовой анестезии и ТВА (тотальная внутривенная анестезия) с ИВЛ, что позволит оптимизировать проведение общей анестезии при выполнении офтальмологических операций.
В случае обеспечения отделения газовыми анализаторами предполагается возможность проведения КЭТН с использованием десфлюрана. Хорошая управляемость и низкая кардиотоксичность позволяют рассматривать десфлюран как препарат выбора при проведении анестезии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В офтальмологии, как указывалось выше, оперируется большое количество пациентов пожилого и старческого возраста, именно у этих пациентов часто отмечается наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.