Аневризмальная костная киста (аневризматическая киста)
Эпидемиология
Аневризмальные костные кисты преимущественно встречаються у детей и подростков, 80% пациентов с аневризмальными костными кистами это лица моложе 20 лет [8].
Клиническая картина
Клиническая картина обычно проявляется болевым синдромом с постепенным началом. Заболевание может приводить к патологическим переломам. Аневризмальная костная киста может пальпироваться в виде припухлости в области поражения. АКК может вызывать ограничения движения. Во всех случаях лабораторные тесты остаются в пределах нормы.
Патология
Аневризмальные костные кисты состоят из расширенных сосудистых пространств различного размера, заполненных кровью или сходной с сывороткой крови жидкостью, разделенных соеденительнотканными перегородками содержащими трабекулы кости или остеоид с гигантскими остеокластами. Полости не выстланы эндотелием. Тонкоигольная аспирационная биопсия обычно не несет диагностической ценности, поскольку получает в аспирате только свежую кровь [7].
Хотя большинство АКК является первичным поражением, до трети аневризматических костных кист вторичны к сопутствующихм патологическим процессам (напр. хондробластома, фиброзная дисплазия, гигантоклеточная опухоль [4], остеосаркома).
Локализация
Типично локализуюся эксцентрично в метафизах длинных трубчатых костей, прилегая к незакрывшимся зонам роста. Хотя АКК были описаны в большинстве костей, более часто они локализуются в [4,8]
Диагностика
Рентгенография и компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
МРТ позволяет визуализируовать уровни жидкости, а визуализация солидного компонента позволяет предположить вторичность АКК.
Кисты имеют различную интенсивность МР сигнала с кольцевидными зонами пониженного сигнала на Т1 и Т2 последовательностях. Локальные зоны высокого сигнала по Т1 и Т2 предположительно представляют собой зоны содержащие гемоглобин на разных стадиях распада.
Важно помнить что наличие уровней жидкости хотя и является характерной особенностью аневрезматических костных кист, но так же встречаются при других доброкачественных и злокачественных поражениях (напр. гигантоклеточная опухоль (ГКО), хондробластома, простая костная киста и остеосаркома).
Ангиография
Лечение и прогноз
Лечатся оперативно, рецидивируют в
Редко встречается спонтанная регрессия [13,14].
Дифференциальный диагноз
Патологии для дифференциального диагноза зависят от модальности.
Для МРТ дифференфиальный рад значительно короче, особенно с учетом возраста, локализации и данных рентгенографии. Основные заболеваня включают поражения с уровнями жидкости внутри и помимо АКК включают хондробластому, фиброзную дисплазию, гигантоклеточную опухоль [4] и остеосаркому.
История
Как самостоятельная нозологическая форма это заболевание выделено в 1942 г. H. Jaffe и L. Lichtenstein.
Киста большеберцовой и малоберцовой кости
Большеберцовая и малоберцовая кости образуют голень. Костная киста может формироваться в каждой из них, создавая риск получения патологического перелома и провоцируя появление дискомфорта или даже болей. Чаще всего новообразования такого рода обнаруживаются у детей и подростков, хотя определенный вид кист костей характерен и для людей зрелого возраста.
Что такое костная киста малоберцовой и большеберцовой кости
Большеберцовая кость – длинная, крупная трубчатая кость, расположенная по центру голени или медиально. Малоберцовая кость имеет более мелкие размеры и находится сбоку от большеберцовой, т. е. располагается латерально. Они объединяются между собой в области голеностопного и коленного сустава. Но именно эпифизы большеберцовой кости формируют оба сустава. Это третьи по частоте развития кист кости скелета. Чаще образования такого рода обнаруживаются только в плечевой и бедренной кости.
Киста же представляет собой полость внутри кости, заполненную жидкостью. Она может иметь разный характер, что зависит от вида новообразования. Различают:
Солитарные (простые или юношеские) кисты – однокамерные полости, заполненные серозной жидкостью. Это самые распространенные новообразования опорно-двигательного аппарата. Они отличаются медленным ростом. Но при крупных размерах провоцируют «вздутие» кости. Чаще всего поражают метафиз кости (участок сразу за головкой).
Аневризмальные кисты – многокамерные опухолевидные образования, имеющие многочисленные сосудистые пространства, внутри которых присутствует геморрагическое содержимое. Они отличаются быстрым ростом, что провоцирует активное нарастание интенсивности симптомов, создание высокого риска развития осложнений и переломов. Чаще всего аневризмальные кисты обнаруживаются в коленном суставе и метафизах берцовых костей.
Субхондральные кисты – множественные, небольшие полости в эпифизе большеберцовой кости, возникающие на фоне протекания дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Поэтому они типичны для взрослых, страдающих от артроза, артрита, подагры и других аналогичных заболеваний.
Солитарные и аневризмальные кисты наиболее характерны для детей и подростков. При этом первые в 3 раза чаще диагностируются у мальчиков, а вторые – у девочек.
В своем развитии каждая киста проходит 3 стадии:
Остеолиза или активного роста (около 1 года). Наблюдается рост образования, возникновение клинической картины, создание высокого риска патологического перелома.
Отграничения (около 6—8 месяцев). Происходит медленное уменьшение объема кистозной полости и плавное снижение интенсивности проявлений.
Регенеративная. Наблюдается регресс кисты и устранение клинических проявлений. Но крайне редко полость закрывается полностью, поэтому на этой стадии, наступающей примерно через 2 года после начала формирования кисты, все еще присутствует достаточно высокий риск перелома большеберцовой или малоберцовой кости.
При солитарных и аневризмальных костных кистах фаза быстрого роста совпадает с периодом интенсивного роста скелета, что наблюдается с 8 до 16 лет.
Симптомы
Голень богато иннервирована и имеет массу болевых рецепторов. Они расположены не только в мышцах, связках и сухожилиях, но и надкостнице (плотной соединительнотканной оболочке, покрывающей всю кость, кроме суставных поверхностей). Но непосредственно в костной ткани они отсутствуют. Поэтому сформировавшаяся киста может длительно протекать абсолютно бессимптомно, пока ее рост не приведет к вздутию пораженной кости и вовлечению в патологический процесс надкостницы и других анатомических структур.
При этом солитарные кисты развиваются медленнее, а потому редко сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. Аневризмальные кисты отличаются быстрым ростом, что и провоцирует возникновение характерных признаков:
дискомфорт, а затем боли в голени, возникающие и усиливающиеся при длительном стоянии, ходьбе, физической активности и постепенно становящиеся постоянными;
образование припухлости кости в области образования кистозной полости;
ограничение подвижности в коленном или голеностопном суставе;
изменения походки, хромота;
отечность, покраснение мягких тканей, локальное повышение температуры;
онемение, ощущение покалывания в голени или даже стопе.
Берцовые кости отличаются высокой прочностью, но образование внутри них кистозных полостей неизбежно делает их более уязвимыми и подверженными патологическим переломам даже при отсутствии агрессивных травмирующих факторов. При этом именно перелом нередко становится первым проявлением костной кисты большеберцовой кости или малоберцовой. Он может случиться не только при получении сильного удара в голень или при падении, но и в результате физической нагрузки на нижнюю конечность.
В результате при выполнении рентгена для диагностирования перелома нередко обнаруживается киста, которая и стала причиной его получения. При этом после иммобилизации конечности и сращения кости в части случаев наблюдается уменьшение размеров патологической полости или даже ее полное закрытие. Но не стоит возлагать все надежды на такой исход, так как закрытие кисты происходит далеко не всегда даже после окончательной консолидации костных фрагментов.
В тяжелых случаях наблюдается деформация пораженного сустава или самой голени. Это провоцируется механическим давлением новообразования и вздувшейся части кости на соседние анатомические структуры и разрушение самой материнской кости.
Диагностика
Возникновение признаков кисты берцовых костей – повод для получения консультации ортопеда-травматолога. К этому же специалисту попадают пациенты с переломами нижних конечностей, в том числе возникших в результате образования кистозной полости. В обоих случаях назначается рентген голени в двух проекциях.
Кисты разных видов имеют свои рентгенологические признаки, что позволяет дифференцировать их друг от друга и других новообразований костей. Так, аневризмальная киста представлена эксцентрическим литическим очагом, нередко выходящим за нормальные границы костей. Также наблюдается уменьшение толщины кортикального слоя кости и наличие характерного склеротического «ободка» по периферии. Типичным признаком этого вида новообразований является многокамерность, что придает ему вид «мыльных пузырей».
Солитарные кисты на снимках имеют округлую форму и четкие склеротические контуры. Они могут расширяться от центра к периферии, но не затрагивают кортикальный слой и эпифизарные пластинки. В редких случаях создается ложное впечатление многокамерности за счет образования выступающих внутрь костных септ.
Субхондральные кисты большеберцовой кости представлены одиночными или множественными новообразованиями разного размера, которые могут напоминать опухоли. Но их наличие всегда сопряжено с присутствием признаков дегенеративного поражения сустава, в частности с сужением суставной щели.
Еще в момент первичного осмотра врач может заметить признаки кисты. Но поскольку они неспецифичны, без инструментальных методов точно поставить диагноз невозможно.
В редких случаях для уточнения природы новообразования, более детального обследования его структуры и характера назначаются КТ и МРТ. Если же киста формируется в области коленного сустава, иногда проводится УЗИ. Эти диагностические процедуры позволяют не только однозначно установить наличие и вид кисты, точно измерить ее размеры, но и оценить состояние окружающих тканей, в том числе хрящевых структур колена, расположение сосудисто-нервного пучка и пр.
Лечение кист берцовых костей
В зависимости от вида, размера и риска развития осложнений пациентам назначается консервативное или хирургическое лечение. В большинстве случаев изначально используют возможности безоперационного лечения, особенно если костная киста малоберцовой кости или же большеберцовой диагностирована у ребенка вблизи эпифизарной пластинки.
Пациентам назначается использование препаратов группы НПВС, купирующих боли и воспалительный процесс. Они подбираются индивидуально с учетом характера имеющихся хронических заболеваний.
Но основная роль в лечении новообразований такого рода отводится пункциям. Они представляют собой инвазивные процедуры, выполняемые под местной анестезией с определенной периодичностью. Они предполагают введение в полость кисты тонкой иглы. Иногда это осуществляется под контролем КТ. С помощью иглы производится аспирация содержимого кисты, перфорация ее стенок, а также введение ряда лекарственных средств, призванных предотвратить дальнейшее разрушение кости. В зависимости от размера и вида образования пункции могут проводиться раз в 3 недели или каждые 4—5 недель.
Дополнительно назначаются физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Больным показан щадящий режим, чтобы снизить риск патологического перелома. Также для этого может рекомендоваться ношение специализированных ортопедических изделий.
При субхондральных кистах обязательно назначается лечение, направленное на устранение заболеваний, спровоцировавших их развитие.
Показания к операции и ее суть
Хирургическое удаление костной кисты показано при:
угрозе тяжелого разрушения малоберцовой или большеберцовой кости;
новообразованиях, занимающих больше 2/3 поперечного сечения кости;
опасной близости кисты к эпифизарной пластинке;
высоком риске патологического перелома;
стойком, сильном болевом синдроме;
отсутствии положительной динамики в течение 6—8 месяцев проведения консервативного лечения.
Операция в большинстве случаев осуществляется путем краевой резекции. Метод подразумевает удаление образования в границах здоровых тканей. После этого образовавшуюся полость заполняют остеотрансплантатами или аллотрансплантатами.
Также может применяться метод экскохлеации. Его суть состоит в «вычищении» костной кисты тупой ложкой. В результате удаляются и фиброзные оболочки, что уменьшает риск рецидива. В дальнейшем дефект кости так же замещается собственным или искусственным трансплантатом.
Иногда перед выполнением операции показано проведение пункции.
Если киста большеберцовой кости спровоцировала перелом, в части случаев проводится хирургическое удаление новообразования, костная пластика и фиксация кости в правильном положении с помощью аппарата Илизарова. Это обеспечивает устранение риска рецидива заболевания и повторного перелома.
Удаление кисты малоберцовой кисты сопряжено с большими техническими сложностями, чем большеберцовой. Это обусловлено более глубоким расположением кистозной полости и сложностями с получением доступа к ней.
При субхондральных кистах и тяжелых изменениях в коленном суставе больным может рекомендоваться эндопротезирование. Суть операции состоит в замене изношенного сустава искусственным протезом. Современные модели отличаются высокой износостойкостью и по функциональности практически не уступают естественному суставу. Они способны служить более 20 лет, но операция отличается травматичностью и требует сложной, грамотно организованной реабилитации.
В остальных случаях период восстановления обычно протекает легко и без осложнений. Но важно строго соблюдать полученные от лечащего врача рекомендации и придерживаться разработанной программы. Как правило, в нее включают медикаментозную терапию, физиотерапию и обязательно ЛФК.
Таким образом, кисты большеберцовой и малоберцовой костей – достаточно распространенное явление, особенно среди детей. Но в целом при них прогноз благоприятный.
Аневризмальная киста кости
Аневризмальная киста кости (АКК)
Доброкачественное опухолеподобное поражение костей, состоящее из многочисленных сосудистых пространств, заполненных кровью.
Аневризмальная киста по МКБ-10 кодируется M85.4, по МКБ для онкологии (МКБ-ОЗ) имеет код M9260/0 и относится к разделу промежуточных локально агрессивных процессов.
Этиология
В настоящее время до конца не изучена. Большинство врачей придерживается мнения, что в основе образования костных кист лежит локальное нарушение венозного оттока в метафизарном отделе кости, в результате чего происходит повышение внутрикостного давления, что приводит к изменению клеточного состава элементов крови и высвобождению ферментов, вызывающих разрушение костной ткани.
Клиника
При локализации аневризмальной кисты в метафизах длинных трубчатых костей одновременно с болью появляется припухлость, болезненная при пальпации, повышение местной температуры.
Так же очень часто при аневризмальной кисте кости наблюдаются патологические переломы кости. В некоторых случаях они являются причиной выявления кист.
Диагностика
В нашей клинике в стандарт обследования пациентов с подозрением на наличие аневризмальной кисты кости входят рентгенография и компьютерная томография.
КТ позволяет выявить характерный для аневризмальной кисты симптом “горизонтальных уровней”, а также относительную плотность для уточнения тактики лечения.
Данные исследований позволяют нашим специалистам выбрать наиболее подходящую тактику лечения.
Хирургическое лечение
Консервативный подход применяется при лечении патологических переломов, полученных в результате развития аневризмальной кисты кости, т.к. в ряде случаев происходит самоизлечение.
В нашей клинике преимущественно в лечении кист применяется лечебно-диагностическая пункция. При расположении аневризмальной кисты в зонах труднодоступной локализации пункции проводятся под контролем КТ. Данный метод является малоинвазивным, что значительно сокращает период восстановления пациента. Но в некоторых случаях пункционный метод является подготовительным этапом к открытой костно-пластической операции.
Киста бедренной кости
Киста бедренной кости – доброкачественное новообразование в виде полости внутри того или иного ее отдела. Она заполнена серозной жидкостью или кровью, а ее поверхность выстлана соединительнотканной мембраной. Бедренная кость – вторая по частоте поражения кистами. На нее приходится порядка 25% всех случаев диагностирования подобных новообразований. Обычно они обнаруживаются у детей 5—15 лет, но также могут диагностироваться у взрослых и пожилых людей, особенно страдающих от артроза тазобедренного, коленного суставов и других заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Виды кист бедренной кости
Бедренная кость состоит из диафиза (тела), проксимального и дистального эпифизов (головок), а также граничащих с ними метафизов (шеек). Кистозная полость может формироваться в каждом из них, на основании чего различают кисту головки бедренной кости, тела и метафиза. При этом такие образования могут присутствовать только в одной конечности, сразу в обеих или даже в нескольких костях скелета. Эпифизы бедренной кости формируют самые крупные суставы человеческого тела: проксимальный – тазобедренный сустав, дистальный – коленный сустав. Поэтому от расположения новообразования зависит, будут ли симптомы присутствовать в области колена или же наблюдаться со стороны паха и тазобедренного сустава.
Различают 3 основных вида кистозных образований, обнаруживаемых в бедренной кости:
У детей обычно диагностируются образования первых двух видов. Киста бедренной кости у взрослых может быть ранее не диагностированной солитарной, аневризмальной, но чаще она является субхондральной.
Солитарные
Солитарные кисты чаще встречаются у детей. Они преимущественно поражают проксимальный метафиз бедренной кости и не выходят за границы хрящевой эпифизарной линии. Эти линии располагаются сразу за эпифизом и представляют собой у детей зону роста кости. Их клетки до окончания формирования скелета находятся в процессе постоянного митотического деления, что обеспечивает рост кости в длину. Новообразованные хрящевые клетки смещаются дальше от эпифиза и заменяются остеобластами, тем самым формируя новую костную ткань. Солитарные кисты всегда однокамерные и заполнены серозной жидкостью. Они в 3 раза чаще диагностируются у мальчиков.
Аневризмальные
Аневризмальные кисты очень часто образуются именно в бедренной кости, а точнее в ее метафизе и диафизе. Чаще они встречаются у девочек до 20 лет и представляют собой многокамерные полости, заполненные кровью. Такие образования отличаются быстрым ростом и развитием нарушений функций пораженной конечности.
Субхондральные
Субхондральные кисты – кистозные полости в эпифизах бедренной кости, формирующиеся в результате протекания дегенеративно-дистрофических изменений в коленном или тазобедренном суставе. Обычно это множественные образования, отличающиеся размерами и формой. Характерной чертой субхондральных кист является расположение непосредственно под гиалиновым хрящом, покрывающим дистальный или проксимальный эпифиз бедренной кости. Они всегда сопровождают артроз, артрит коленного или тазобедренного сустава, а также асептический некроз. А их симптомы практически неотличимы от клиники этих патологий.
Реже у взрослых обнаруживаются юкстаартикулярные кисты или внутрикостный ганглион. Он так же формируется в субхондральных частях кости, но имеет многокамерную структуру.
Симптомы
Костная киста бедренной кости может длительно протекать бессимптомно, особенно при незначительных размерах. Но по мере ее роста обычно возникают и характерные симптомы с той стороны, с которой наблюдается новообразование. Так, при кисте левой бедренной кости характерные признаки будут присутствовать с левой стороны, при кисте правой бедренной кости, соответственно справа. Это:
преходящие ноющие боли в колене или области паха, склонные возникать и усиливаться при физических нагрузках;
преходящая хромота, нарушения походки с выворотом ноги наружу;
скованность движений, ограничения подвижности;
образование не спаянной с кожей припухлости, иногда болезненной (обычно в области коленного сустава);
снижение опорной функции пораженной конечности.
Изначально небольшие кисты могут со временем достигать огромных размеров, вплоть до распространения по всему сечению кости. Иногда это провоцирует деформацию бедра или пораженного сустава без укорочения кости, но с формированием утолщения в области образования полости.
Наиболее выраженная симптоматика характерна для аневризмальных и субхондральных кист.
Нередко первым проявлением заболевания становится патологический перелом. При этом он может быть получен в результате действия фактора, в нормальных условиях не способного привести к нарушению целостности кости. В результате при проведении рентгенодиагностики перелома кистозная полость обнаруживается случайно и объясняет причины получения травмы.
Для людей зрелого возраста переломы представляют особенную опасность, особенно шейки бедренной кости. Они могут требовать проведения операции, которая не всегда может быть выполнена в силу наличия противопоказаний. А потому такие травмы нередко становятся причиной инвалидности.
Диагностика
При появлении симптомов костной кисты бедра следует обратиться к ортопеду-травматологу. Врач проводит осмотр больного, тесты для оценки объема движений и пальпирует область поражения. При подозрении на наличие новообразования обязательно назначается рентген. Полученные снимки обычно позволяют безошибочно диагностировать кистозную полость и определить не только ее размер, но и вид. Также возможно обнаружение признаков вздутия кости, истончения кортикального слоя.
Иногда для уточнения диагноза дополнительно назначаются УЗИ тазобедренного или коленного сустава, КТ и МРТ.
Лечение кисты бедренной кости
В некоторых случаях патологический перелом и последующее его срастание становится причиной закрытия дефекта. Но рассматривать его в качестве способа избавления от кисты не стоит. В подобных случаях полость может не только не полностью закрыться, но и продолжать увеличиться в размерах, приобретая более агрессивный характер. Наиболее эффективным методом лечения кисты бедренной кости является операция. Но она проводится только при наличии веских показаний. В остальных случаях назначается консервативная терапия, особенно при диагностировании костных кист у детей.
Консервативная терапия
Безоперационное лечение дает наилучшие результаты у детей, так как у них в силу возраста репаративные процессы протекают активнее и полнее. Оно подразумевает прием препаратов группы НПВС, позволяющих уменьшить боли и подавить воспалительные процессы, проведение ЛФК, иногда и физиотерапии. Взрослым пациентам с субхондральными кистами обязательно назначается лечение основного заболевания, спровоцировавшего образование полости в толще костной ткани.
Основным методом консервативного лечения костных кист является пункция. Это инвазивная процедура, выполняемая под местной анестезией. Ее суть состоит во введении в образовавшуюся внутри кости полость иглы и аспирации жидкого содержимого. Если новообразование локализовано в труднодоступном месте, например, в тазобедренном суставе, ведение иглы осуществляется под контролем КТ.
После удаления жидкости стенки кисты прокалывают, а полость промывают физраствором. Это необходимо для ее очищения от ферментов и продуктов распада костной ткани, а также нейтрализации процесса фибринолиза. Последним этапом процедуры является введение в кисту препаратов с антипротеолитическими свойствами, иногда кортикостероидов.
Количество пункций в каждом случае определяется индивидуально. Солитарные кисты пунктируют реже, в среднем раз в 2—4 недели, аневризмальные – каждые 7—10 дней. Эффективность лечения контролируют посредством рентгенодиагностики.
В большинстве случаев консервативное лечение позволяет избежать хирургического вмешательства, а уже через 2 месяца терапии наблюдается уменьшение размеров новообразования. Но для полного восстановления нормальной структуры бедренной кости может потребоваться 1—2 года.
Операция при кисте бедренной кости
Хирургическое удаление кисты чаще всего проводится взрослым пациентам. Детям операции такого рода выполняются только в крайних случаях, когда существует высокий риск развития осложнений. Показаниями к ее проведению являются:
крупные размеры кистозной полости, занимающей более 2/3 поперечного сечения бедренной кости;
угроза выраженного разрушения кости;
расположение в области, на которую постоянно приходятся существенные нагрузки, что резко увеличивает риск получения перелома;
отсутствие эффекта от консервативного лечения после 6—8 месяцев проведения.
В зависимости от размера костной кисты, ее вида, возраста пациента и его общего состояния здоровья, удаление новообразования может осуществляться путем проведения резекции, экскохлеации поврежденной зоны с последующей костной пластикой. В ходе обеих операций все патологически измененные ткани удаляются, а сформировавшийся дефект заполняют синтетическим материалом или фрагментами собственной кости пациента, устанавливают блокирующие системы и т. д.
При нарушениях функции бедренной кости, ее укорочении требуется прибегнуть к чрескостному остеосинтезу. Хирургическое вмешательство этого рода наиболее сложное и травматичное. Оно требует длительного восстановления, которое может занимать 1—1,5 года.
Если же диагностированы субхондральные кисты бедренной кости и тяжелая форма артроза тазобедренного или коленного сустава, пациентам может рекомендоваться эндопротезирование, т. е. замена необратимо разрушенного сустава искусственным протезом.