Анэхогенное образование в яичнике
Нередко после похождения УЗИ в последующем заключении врач указывает о присутствии анэхогенных включений. Эхогенность – понятие, используемое в ультразвуковой диагностике для определения проводимости тканями ультразвуковых волн. Из-за своей высокой плотности подобные ткани, как и кость, полностью отражают ультразвук, который также отображается на содержащих воздух границах тканей и органов.
Плотные ткани отражают ультразвук сильнее, а в тканях, где содержание жидкости более высокое, проводят сигнал ультразвукового датчика, с его одновременным усилением.
Отраженный от органов и тканей сигнал ультразвука вместе с плотными тканями кости и воздухом отображаются на мониторе белыми (гиперэхогенными). За них он не проходит, вследствие чего позади органов на экране остается черная полоса, ширина которой равна отраженному сигналу. Эхогенность выше, чем плотнее ее ткань и тем светлее она выглядит на УЗИ. При большем содержании в ткани или органе воды (в том числе и кровеносных сосудов с кровью) – ниже ее эхогенность, а образования жидкостного типа считаются анэхогенными или черными.
Структура яичника на УЗИ
Анэхогенное образование в яичнике разного размера встречается довольно часто. Для правильного определения здорового яичника и анэхогенной кисты яичника необходимо владеть информацией, какие изменения происходят в процессе нормального менструального цикла. После его окончания в одном или обоих яичниках формируются фолликулы: при этом анэхогенное образование круглой формы размером 1-3 мм вырастает до 7-8 мм, причем уже в первой части цикла. Со временем один из фолликулов становится доминантным, продолжая увеличиваться в размерах от 16-17 до 25-30 мм и уже из него, в процессе овуляции, выходит яйцеклетка.
Такое анэхогенное образование после выхода яйцеклетки уменьшается, приобретая неправильную форму и постепенно преобразовываясь в желтое тело. За пару дней до начала менструального цикла желтое образование перестает функционировать, довольно часто лопается, выпуская незначительное количество жидкости, поэтому от начала и до конца месячных, анэхогенные образования в яичниках должны отсутствовать.
В случае беременности желтое тело функционирует первую треть цикла, имея на одном из яичников вид ахэногенного, только круглого типа (желтое образование, производящее прогестерон).
Кисты яичника на УЗИ
Многие расстройства женского гормонального фона может провоцировать еще одно анэхогенное образование в яичнике – кист яичника.
В чем опасность анэхогенного образования яичника?
Если в яичнике под анэхогенным образованием, обнаруженным на УЗИ, подразумевается киста, то ее, прежде всего, надо классифицировать. Ведь тогда как фолликулярная киста может рассосаться самостоятельно на протяжении нескольких циклов, то в случае эндометриоидной требуется лечение, а при дермоидной – операция. Чтобы уточнить, чем наполнено образование, применяют пункцию.
Если киста растет не очень стремительно и не приносит пациентке никакого дискомофорта, речь об ее удалении может и не заходить. Но важно постоянно контролировать ее поведение при помощи УЗИ. Если же она увеличивается в размерах стремительно, отражаясь на работе других органов и систем, понадобится хирургическое вмешательство.
Опасность кисты может заключаться в следующем:
Особую опасность обнаруженное анэхогенное образование в яичнике может нести женщинам в климактерическом возрасте, ведь в таком случае чаще всего речь заходит об онкологии, а потому возникает угроза не только здоровью, но и жизни.
Заботьтесь о своем здоровье своевременно. В таком случае с условием квалифицированной помощи ущерб для организма будет минимальным.
Анэхогенное образование в яичнике или киста
Содержание
Анэхогенное образование в левом яичнике – это круглая киста, имеющая однородную структуру и четкий контур.
Медицинское заключение «анэхогенное образование в левом или правом яичнике» женщина получает на руки после того, как по различным причинам прошла процедуру ультразвукового обследования внутренних половых органов или малого таза. Заключение может быть, например, таким: «анэхогенное включение с капсулой (гиперэхогенный ободок), признаки кисты жёлтого тела справа». Такое образование на «картинке» УЗИ выглядит светлым, почти белым. Для справки, аналогичные включения (образования) бывают также гипоэхогенными (от др. греч. – «ниже, меньше»), они выявляются на УЗИ как темные структуры.
Следует понимать, что анэхогенное или гипоэхогенное образование в левом яичнике – это патология, которая не является диагнозом. Это описание того, каким образом произошло отражение луча ультразвука от яичника: оборудование излучает ультразвуковые волны, ткани и органы человека их либо пропускают неизмененными (анэхогенные или эхонегативные органы и образования), либо отражают в той или иной степени. Анэхогенная структура является той, в которой содержится жидкость.
В случае с яичником подобное заключение УЗИ малого таза значит, что врач-сонолог диагностирует кисту. Последующие действия женщины по получении подобных данных о своем здоровье – посещение врача-гинеколога, поскольку кисты могут быть абсолютно разными, и терапия у них различается значительно.
Пора определяться, каким образом лечить такую болезнь, как киста яичника, и какое влияние она окажет на планирование беременности.
Киста яичника – что это такое?
Анэхогенное образование – киста яичника – являет собой одиночное овоидное включение круглой или овальной формы, с утолщенными стенками. Анэхогенная структура обязана содержать жидкость, к ней может добавляться кровь.
Содержимое кисты может быть не только полностью анэхогенным, но и иметь паутинообразную или сетчатую структуру, содержать неправильной формы перегородки или гиперэхогенные включения (к коим относятся такое содержимое, как сгустки крови) различной величины и формы.
Киста яичника может быть одиночной или множественной (на одном яичнике несколько кист), а также однокамерной и многокамерной (двухкамерная, трехкамерная и т.д.).
Однокамерная киста является простым пузырьком, в котором внутренние перегородки отсутствуют. Многокамерная киста обладает внутри множеством перегородок. Считается, что однокамерная киста является более безопасной, чем многокамерная.
Формы кисты яичника
Группы риска
Зачастую кисты яичников выявляются у молодых девушек, а также женщин репродуктивного возраста (т.е. у пациенток, у которых климакс еще не наступил). Кроме этого, небольшая вероятность появления кисты яичника есть у девочек до наступления месячных (обычно это врожденная киста) и у женщин в первые пять лет климакса.
Важно, чтобы каждая женщина в периодe постменопаузы понимала, что кисты яичников при климаксе требуют намного более серьезного внимания к себе, чем если бы они появились у женщины репродуктивного возраста. Дело в том, что после менопаузы значительно возрастает риск развития опухоли (рака яичников). Поэтому все включения, которые могут образование в яичнике, должны пройти тщательное исследование, способное обнаружить наличие признаков рака.
Симптоматика кисты яичника
Обычно обладательницы кисты яичников не подозревают даже об их наличии, поскольку маленькие кисты не провоцируют никаких признаков. По мере развития кисты женщина может ощущать следующую симптоматику:
Почему образовывается киста яичника?
Сегодня не известны точные причины образования кист яичников в полости матки, но были определены некоторые закономерности:
Что представляет фолликулярная киста яичника?
Ежемесячно у всех женщин и девушек в яичниках зреет фолликул – пузырек, в котором содержится яйцеклетка. Этот фолликул увеличивается постепенно в размере, пока не достигнет двух сантиметров (20 мм) в диаметре и потом лопается, высвобождая тем самым яйцеклетку. Данный процесс называют овуляцией. Однако фолликул? когда становится созревшим, иногда не лопается и продолжает увеличение в размере. Такой «переросший» собственные размеры фолликул и является фолликулярной кистой яичника.
Лечение фолликулярной кисты
Если бы мы говорили о таком заболевании, как киста шейки матки — для ее лечения принято использовать радиоволновой метод (киста уничтожается волнами высоких частот). Что касается кисты яичника — обычно фолликулярную, или функциональную кисту не нужно лечить, поскольку она полностью рассасывается самостоятельно через один-два месяца. Если на протяжении трех месяцев фолликулярная киста так и не пропала или ее размер превышает пять-семь сантиметров, то такую кисту следует лечить.
Есть две основных методики лечения кисты яичника: при помощи гормональных препаратов и при помощи операции. Гормональные препараты (противозачаточные таблетки, оральные контрацептивы) помогают уменьшить размеры кисты и предотвратить образование новых кист яичников. Когда лечение противозачаточными препаратами не дало результата, то предлагается операция. Также хирургическая помощь понадобится, когда размер кисты больше десяти сантиметров и она продолжает увеличиваться, когда у женщины имеется сильная боль в животе, а также в случае подозрения на перекрутили воспаление кисты, а также другие осложнения.
Киста желтого тела и ее лечение
Обычно киста желтого тела не нуждается в лечении, поскольку самостоятельно рассасывается в течение одного-двух месяцев. Чтобы ускорить ход рассасывания гинекологом может быть порекомендован прием противозачаточных препаратов, способствующих уменьшению размера кисты.
В редких ситуациях киста желтого тела достигает большого размера (больше пяти-семи сантиметров в диаметре), закрутиться вокруг своей оси или разорваться. В таком случае у женщины проявляются сильные болевые ощущения в нижней части живота, усиливающиеся при физических упражнениях или сексе. При развитии какого-либо осложнения кисты желтого тела должна быть произведена срочная операция.
Киста желтого тела опасна при беременности?
Опять же, в чрезвычайно редких случаях есть вероятность разрыва или перекрута кисты. В данном случае беременная женщина почувствует сильную боль в животе. Если это случится, может понадобится срочное хирургическое вмешательство.
Дермоидная киста
Дермоидная киста является доброкачественным опухолевидным образованием в яичнике, которое есть еще во время рождения девочки и может увеличиваться в размерах при половом созревании. Может показаться странным, однако иногда в этой кисте выявляются совсем неожиданные ткани: зубы, волосы, костная ткань или хрящ. Это можно объяснить тем, что в период образования данной кисты (еще при внутриутробном развитии) в ней находились стволовые клетки, способные дать начало абсолютно любой ткани организма.
Что представляет собой эндометриома (эндометриоидная киста яичника)?
Эндометриома образуется у женщин, которые болеют эндометриозом. Эндометриоз является женским заболеванием, при котором эндометрий (внутренняя оболочка матки) начинает развиваться в других органах. Когда эндометрий начинает развиваться на яичнике, то может появиться эндометриоидная киста яичника. Поскольку эндометриоидная киста яичника наполнена жидкостью темно-коричневого цвета, ее называю нередко шоколадной кистой.
Эндометриому (шоколадная киста) лечат исключительно хирургическим путем.
Поликистоз яичников
Поликистоз яичников является отдельным заболеванием, при котором в области яичников появляется много мелких кист сразу.
Цистаденома
Цистаденома является доброкачественным новообразованием яичника, которое иногда может достигать достаточно крупного размера.
Параовариальная киста
В отличие от обыкновенных кист яичников, параовариальная киста растет не из яичника, а локализируется между маткой и яичником, а иногда позади матки или перед ней.
Карцинома (злокачественная киста)
Карцинома или злокачественная киста яичника отмечается достаточно редко. Повышенная вероятность развития онкологии яичника имеется у женщин, у которых родственницы болели онкологией яичников или онкологией груди, а также у пациенток, которые никогда не рожали. Симптоматика злокачественной кисты яичника такова:
Карциному яичника лечат только при помощи операции. После удаления новообразования могут быть назначены препараты, уничтожающие онкологические клетки (химиотерапия), а также облучение яичников (радиотерапия).
Что нужно знать о новообразованиях в матке и яичниках
В женских репродуктивных органах — матке, яичниках и маточных трубах — могут возникать аднексальные (дополнительные) патологии. Это любые объемные новообразования, причины появления которых могут быть как гинекологическими, так и другими.
Для контроля над объемными доброкачественными образованиями достаточно участия семейного врача. Но для медицинской помощи при злокачественном процессе, например, для лечения рака шейки матки, следует обратиться к узкому специалисту.
Каковы симптомы таких нарушений?
Клинические проявления во многом зависят от природы новообразования. Но среди распространенных симптомов можно выделить:
Какие бывают новообразования в области репродуктивных органов?
Как диагностируют такие нарушения?
Врач устанавливает диагноз на основании:
Не все эти новообразования представляют опасность для жизни женщины. Так, например, воспалительные поражения и кисты почти никогда не приводят к развитию рака и нередко требуют лишь консервативного лечения и внимательного врачебного наблюдения.
С другой стороны, крайне важно знать признаки острых гинекологических патологий, которые требуют немедленной медицинской помощи. К ним относятся перекрут яичника и внематочная беременность. Заподозрить последнюю можно, если тест на беременность имеет положительный результат, при этом женщина жалуется на боль в животе или тазовой области и влагалищное кровотечение. Перекрут яичника проявляется внезапной сильной болью на стороне поражения, которая сопровождается тошнотой и рвотой.
Какое лечение требуется при объемных новообразованиях?
Это зависит от характера выявленной дополнительной массы:
1. При внематочной беременности требуется оперативное ее прерывание. Для этого могут быть выбраны следующие способы:
2. Пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза потребуются курсы внутривенного введения антибиотиков. Наиболее часто назначают:
В некоторых случаях возможно и амбулаторное лечение с помощью перорального приема доксициклина (вибрамицина) и внутримышечного введения цефтриаксона (роцефина). Возможен другой антибиотик, который относится к цефалоспоринам третьего поколения. Иногда в схему терапии включают и пероральный прием метронидазола. Сегодня воспалительно-инфекционные абсцессы в маточных трубах и яичниках уже не требуют хирургического вмешательства. Срочная операция показана только в случае разрыва капсулы абсцесса, что угрожает развитием обширного перитонита.
3. Об оптимальных способах лечения эндометриомы в медицинском сообществе до сих пор нет единого мнения. Сегодня используются такие подходы, как:
4. Лечение доброкачественных миом заключается в приеме гормональных препаратов и симптоматической терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Но при отмене этих назначений чаще всего доброкачественная опухоль продолжает прогрессировать, а риск перехода ее в злокачественную форму возрастает. Поэтому сегодня хирургическое вмешательство представляется наиболее оптимальным методом лечения миом. Впрочем, у него есть один существенный недостаток — иногда вместе с опухолью приходится полностью удалять женские репродуктивные органы. В связи с этим специалисты медицинского центра «Анадолу» начали проводить ультразвуковую абляцию миомы: во многих случаях эта процедура позволяет избавиться от новообразования без операции и с сохранением матки и яичников.
5. Перекрут яичника — это острая гинекологическая патология, при которой единственным способом лечения является немедленная операция. Она призвана предотвратить серьезное повреждение и некроз тканей.
6. Лечение рака яичников, рака шейки матки и других репродуктивных органов женщины может включать хирургические вмешательства, традиционную химиотерапию и таргетную терапию, радиационную терапию. В последнее время в лечении онкогинекологических заболеваний также стал успешно применяться такой новый метод, как «горячая химиотерапия» (НIPEC). Он показывает особенно хорошие результаты при раке яичников. Конкретная схема лечения разрабатывается индивидуально с учетом следующих факторов:
Каковы факторы риска появления объемных новообразований в малом тазу?
Перечень таких факторов зависит от характера новообразования. Так, например, более 80% случаев перекрута яичников возникает у женщин с крупными яичниками (более 5 см). Риск образования миомы возрастает при:
Злокачественные новообразования нередко имеют генетическую предрасположенность, и вероятность их появления возрастает при наличии таких патологий в семье. Кроме того, факторами риска для раковых поражений являются эндометриоз, гормональная терапия в постменопаузе, ожирение, высокий рост, пожилой возраст.
Резюме
Не все объемные новообразования в области малого таза являются злокачественными, и не всегда они нуждаются в немедленном интенсивном лечении. Важную роль здесь играет качественная диагностика, позволяющая выяснить природу такого новообразования и его точную локализацию.
Не стоит также пренебрегать регулярными профилактическими обследованиями у специалистов. Врачи клиники «Анадолу» обладают обширными знаниями в области диагностирования и применяют в своей практике передовые и эффективные методики лечения.
Материал подготовлен по согласованию с врачом «Анадолу» профессором акушером-гинекологом Муратом Деде.
Эхинококкоз печени: возможности инструментальных методов диагностики, сложности в дифференциальной диагностике, клинический случай
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Эхинококкоз (Е. granulosus) известен человеку с древнейших времен. Самые древние находки датируются 6-м тысячелетием до н.э. Гиппократ описывал эхинококковые кисты как «содержащие воду опухоли». Данные о кистах печени есть в трудах таких авторов, как Авл Корнелий Цельс (около 25 г. до н.э. – 50 г. н.э.), Аретей из Каппадокии (80 или 81–130 или 138 г.), Гален из Пергамона (129 или 131 г. – 200 или 217 г.). Впервые животную природу паразита в конце VII века выявил французский натуралист Франческо Реди. В 1867 г. немецкий ученый Йенс Август Бач (1761–1802) назвал возбудителя эхинококкоза Taenia gra nu losa и предположил, что кисты, обнаруживаемые в организме человека, и ленточные черви, паразитирующие в кишечнике собак, являются стадиями развития одного и того же гельминта. Карл Асмус Рудольфи (1771–1832) в 1801 г. ввел термин Echinococcus granulosus, а заболевание, вызываемое этим паразитом, предложил называть эхинококкозом (Echinococcosis). Описание эхинококковой кисты у человека впервые было дано Иоганном Готфридом Бремзером (1767–1827). Весомый вклад в изучение эхинококкоза внес Эдвард Островский (1826–1859), описавший биологический цикл паразита.
Эхинококкоз – заболевание, распространенное повсеместно. Эндемичными регионами по этому заболеванию являются Центральная Азия, Северный Кавказ, также заболевание выявляется часто в Северной Африке, Европе, Австралии и Новой Зеландии.
В общей структуре заболеваемости эхинококкозом печеночная локализация паразитарных кист занимает первое место, до 85%, что связано с особенностями кровотока в воротной вене. Однако, по данным авторов, у 28,2% пациентов имеет место сочетанное поражение печени и других органов: в 10,2% случаев в сочетании с поражением легких, в 2,6% случаев – с селезенкой, органами малого таза, средостением. Эхинококкозом страдают люди всех возрастов, при этом 75% заболевших составляют лица 20–60 лет, то есть трудоспособного возраста, что определяет социальную значимость проблемы. Недооценка патологического процесса приводит к возникновению у 12–17% больных гнойных осложнений и рецидивов заболевания [5,6,11].
Для эхинококка характерен жизненный цикл со сменой хозяев (рис. 1).
Рис. 1. Жизненный цикл эхинококка.
Промежуточными хозяевами являются крупный и мелкий рогатый скот и человек, в органах и тканях которого паразитирует личиночная стадия гельминта. Заражение человека происходит в основном алиментарным путем, хотя возможно заражение через слизистую оболочку дыхательных путей и раневую поверхность. Попав в печень, онкосфера превращается в личиночную стадию – метоцестоду, которая подвергается значительным изменениям, результатом которых становится образование мелких, диаметром 2–3 мм, пузырьков, из которых могут сформироваться кисты. Сформировавшаяся киста имеет форму, близкую к сферической. Стенка кисты образована двумя слоями – внутренней герминативной оболочкой и наружной хитиновой. Снаружи эхинококковая киста окружена фиброзной капсулой, образование которой является защитной реакцией организма против метаболитов паразита.
Клиническая картина эхинококкоза характеризуется отсутствием специфической симптоматики. Неосложненная эхинококковая киста способна годами развиваться в организме человека без клинических проявлений. В связи с этим огромное количество кист являются случайной находкой при диспансеризации и обследовании по поводу других заболеваний.
Клинические проявления эхинококкоза зависят от пораженного органа, размеров кисты, а также от наличия или отсутствия осложнений. В клинической картине преобладают такие симптомы, как тяжесть, тупые ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические явления. При физикальном исследовании определяются признаки опухолевидного образования в правом подреберье. Возможны явления токсико-аллергического синдрома, характеризующегося общей слабостью, утомляемостью, повышением температуры до субфебрильных значений, кожными аллергическими реакциями, развитием желтухи.
При поддиафрагмальной локализации эхинококковых кист больных беспокоят одышка при физической нагрузке, сухой кашель, недомогание, умеренные боли в нижнем отделе правой половины грудной клетки.
Диагностика
В диагностике эхинококкоза выделяют общеклинические, иммуносерологические и инструментальные методы исследования. В общем анализе крови могут наблюдаться такие изменения, как эозинофилия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз. Также применяются серологические методы диагностики: реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), латекс-агглютинации (РЛА) и иммуноферментного анализа (ИФА, РИФА).
Наиболее информативными методами диагностики эхинококкоза являются инструментальные методы визуализации – ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Появление и развитие этих методов ознаменовало новый этап в диагностике и хирургическом лечении эхинококкоза.
Ультразвуковое исследование
УЗИ нашло широкое применение в диагностике эхинококкоза брюшной полости, это связано с объективными преимуществами данного метода перед другими: неинвазивность, быстрота, высокая информативность, невысокая стоимость, доклиническое выявление заболевания, а также возможность лечебных вмешательств под контролем ультразвука. УЗИ позволяет получить данные о форме кисты, ее размере, количестве кист, характере содержимого, плотности стенки и степени ее кальцинации, определить функциональное состояние органа, его гемодинамику и выбрать наиболее рациональную лечебную тактику, особенно при планировании малоинвазивных вмешательств, а также прогнозировать интраоперационные осложнения [2,4,7,9,10].
Эхинококковые кисты имеют ряд ультразвуковых признаков, позволяющих заподозрить данное заболевание. Эхинококковая киста представляет собой чаще одиночное, почти округлое образование жидкостной плотности с гиперэхогенным ободком (хитиновая оболочка). Эффект дорсального усиления и боковой тени отмечается только на ранних стадиях развития кисты. Часто наблюдается кальциноз стенок. На внутренней поверхности оболочки выявляются гиперэхогенные включения – «гидатидный песок». Могут выявляться дочерние кисты в виде перегородок. Однако истинных перегородок в полости эхинококковых кист не бывает. Их наличие свидетельствует о непаразитарном характере кисты. В дифференциальной диагностике большое значение имеет наличие двойного контура – слоя лимфы между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой. Наличие этого признака свидетельствует, безусловно, об эхинококковой природе кисты. Также в полости кисты может определяться гиперэхогенная лентовидная структура – отслоившаяся хитиновая оболочка (рис. 2).
а) В правой доле печени визуализируется жидкостное образование общим размером 102 х 70 мм, неправильной формы, с плотной капсулой, кальцинатами, гиперэхогенной взвесью внутри.
б) Внутри образования визуализируются лентовидные структуры – отслоившаяся хитиновая оболочка.
В разное время предложены различные ультразвуковые классификации типов эхинококковых кист. В статье мы приведем лишь некоторые из них, которые, по нашему мнению, удобно использовать в клинической практике.
Ультразвуковые классификации эхинококкоза
Первая классификация
С.А. Иванов и Б.Н. Котив предложили ультразвуковую классификацию эхинококкоза печени, основанную на сонографическом анализе, морфологии и структуре гидатид, подтвержденных операционными и гистологическими данными [4]. Согласно данной классификации, выделено 7 типов эхинококковых кист.
1. Моновезикулярная киста. Эхогенативное однородное по структуре полостное образование с четким контуром, плотной тонкой стенкой, эффектами дорсального усиления и боковой тени. Встречались единичные и множественные кисты. Морфологически тип I соответствует прогрессивно развивающейся эхинококковой кисте с живым паразитом.
Этот тип чаще всего приходится дифференцировать с непаразитарной кистой. Здесь важное значение имеют серологические реакции. Важным было изучение анамнеза: проживание в эндемичном районе, предшествующие операции, профессиональный характер заражения.
2. Моновезикулярная двухконтурная киста.
А – эхонегативное либо гипоэхогенное образование с двойным контуром, внешний из которых имеет нечеткие границы. Обычно однородное по структуре, оно соответствует гидатиде с нарушенным балансом интракистозного давления в результате микроразрыва кутикулярной оболочки или диффузных дегенеративных процессов в ней. Внутренний контур образован отслаивающейся кутикулярной оболочкой.
Б – двойной контур появляется при выраженной зоне некроза по периферии фиброзной капсулы. В этом случае хорошо видна задняя стенка кисты с эффектом дорсального усиления. Следует отметить, что двойной контур образования является патогномоничным эхографическим признаком эхинококковой кисты печени.
3. Мультивезикулярная киста. Неоднородное по структуре образование с множественными перегородками, внутренними или внешними округлыми гипоэхогенными включениями значительно меньших размеров. Контуры обычно нечеткие, неровные, отмечается уплотнение окружающей паренхимы печени. Эффект дорсального усиления зависит от количества жидкостного компонента.
А – живые дочерние кисты с эндогенным ростом: все жидкостные образования плотно прилегают друг к другу и заключены в общую толстостенную фиброзную капсулу округлой или овальной формы.
Б – живые дочерние кисты с экзогенным ростом (сателлиты) – мелкие кисты располагаются вне фиброзной капсулы, что подтверждается полипроекционным сканированием. Образования имеют полициклическую форму.
В – живые дочерние кисты с детритом – эхонегативные округлые образования, заключенные в единую капсулу, разделяются гетерогенными крупнозернистыми массами, являющимися продуктом распада материнской оболочки и загустевшей жидкости.
4. Ложная опухоль. Гиперэхогенное неоднородное образование с нечетким контуром, внутренними слоистыми структурами, которые хорошо видны на фоне неизмененной печени. Эффект дорсального усиления отсутствует. Эхоплотность таких образований незначительно превышает эхоплотность паренхимы печени, контуры практически не определяются. В центре образования отмечается гипоэхогенный комплекс с четкими контурами, он имеет звездчатую форму, характерен для жидкости и соответствует погибшей эхинококковой кисте с асептическим некрозом содержимого. Как правило, такие кисты небольших размеров, без клинической симптоматики.
Такие кисты чаще всего приходится дифференцировать с опухолью печени. Уточнить диагноз помогает компьютерная томография.
5. Киста с кальцинозом стенки. Образование с плотными утолщенными стенками и неоднородным содержимым. Определяется только передняя стенка кисты в виде полумесяца, от которого конусообразно распространяется акустическая тень. Внутреннюю структуру образования можно установить при полипроекционном сканировании. Окружающая паренхима печени уплотнена. Морфологически такое образование соответствовало эхинококковой кисте с погибшими элементами, выраженным воспалением и очаговым кальцинозом стенки.
6. Тотальный кальциноз гидатиды. Высокой эхоплотности, округлой формы образование с четким контуром, дающее интенсивную акустическую тень. Внутреннюю структуру установить невозможно. Определяется на фоне нормальной паренхимы печени, иногда несколько уплотненной по периферии кисты. Морфологически соответствует погибшему эхинококку с оссифицированной стенкой. Содержимое однородное, творожистого характера без жидкостного компонента.
7. Осложненные кисты. Диффузно-неоднородные по структуре округлые или овальной формы образования с преобладанием жидкостного компонента, иногда с эффектом дорсального усиления, характеризуют нагноившиеся эхинококковые кисты. Контуры их размытые, границы нечеткие. Клиническая и ультразвуковая картины соответствуют абсцессам печени.
Вторая классификация
Абдол-Рахман Хаиль Сайд и В.В. Митьков предлагают выделять 5 эхографических типов эхинококковой кисты [1].
Первый тип характеризуется наличием анэхогенного образования округлой формы с ровными четкими контурами. Кисты данного типа могут быть как одиночными, так и множественными. Внутренняя поверхность стенки кист гладкая, внутрипросветные структуры отсутствуют. У кист первого типа всегда удается наблюдать большую яркость дальней стенки кисты по сравнению с боковыми отделами (эффекты усиления задней стенки); повышение эхогенности тканей позади кисты по сравнению с тканями, находящимися по соседству на той же глубине (эффект дистального псевдоусиления эха); боковые тени. Толщина стенки кисты в целом равномерная, но могут иметься локальные утолщения. Именно этот признак позволяет дифференцировать эхинококковую кисту первого типа от простых кист печени. Описываемая ультразвуковая картина характерна для первого типа эхинококковой кисты независимо от их размера и/или локализации. Сопоставление ультразвуковой картины и морфологического строения кисты позволяет утверждать, что при первом эхографическом типе киста наполнена чистой, прозрачной жидкостью; это свидетельствует о начальной стадии развития заболевания.
Второй тип характеризуется наличием эхонегативного образования, хорошо отграниченного от окружающих тканей печени. Стенка кисты данного типа, в отличие от первого, утолщается из-за появления выпукло-вогнутого участка или участков с локальным или тотальным удвоением контура, но без пристеночных разрастаний. Характерным признаком для данного типа является также наличие нескольких гиперэхогенных тонких линейных структур в полости кисты (отслоенные плавающие мембраны). Установлено, что процесс расслоения мембран происходит под влиянием изменения внутрикистозного гидростатического давления. Данный патоморфологический процесс характерен только для эхинококковой кисты и, следовательно, наличие мембран является одним из специфических ультразвуковых признаков, имеющих важное значение для дифференциальной диагностики эхинококковых кист с другими кистозными поражениями печени.
Третий тип определяется в виде неоднородного образования округлой или овальной формы с четкими контурами. Для данного типа характерно появление внутри материнской дочерних кист. По расположению последних выделяют два подтипа.
Подтип А характеризуется наличием большой кисты, внутри которой располагается несколько дочерних кист различных размеров, отделенных друг от друга. Стенка кисты не деформирована, но она имеет большую толщину по сравнению с предыдущими типами. Несмотря на то что материнская киста может содержать много дочерних кист и мелкие очаги обызвествления, за кистой наблюдается эффект дистального псевдоусиления, а за располагающимися внутри большой кисты участками обызвествления определяются акустические тени.
При подтипе Б выявляется большая киста с множественными перегородками, которые обычно напоминают пчелиные соты. Стенка материнской кисты, как правило, тотально утолщена. Минимальный размер кист данного типа составлял 9 см в диаметре. Описанная выше ультразвуковая картина является специфичной для эхиноккоковой кисты.
Четвертый тип был представлен округлым образованием правильной формы с неровными контурами и неоднородной эхоструктурой. Последнее было обусловлено наличием гипоэхогенных, гиперэхогенных зон и участков смешанной эхогенности. На этой стадии развития патологического процесса можно визуализировать мелкие очаги обызвествления, расположенные как в стенке, так и внутри кисты. Подобная ультразвуковая картина часто описывается в литературе как подозрительная на абсцесс или опухоль печени, что требует иногда проведения аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для уточнения диагноза. Интересно, что иногда при данном типе можно наблюдать наличие дистального псевдоусиления ультразвука или дистальное ослабление ультразвука.
Пятый тип определяется в виде округлого или овального образования с очень высокой эхогенностью стенки. При маленьких размерах кист удавалось визуализировать все образование, при больших – его ближнюю к датчику стенку. В случае визуализации задняя стенка определялась отдельными участками (фрагментация). Боковые стенки чаще всего не визуализировались. В полости кисты часто отмечалось наличие эхогенной взвеси, а на дне можно было выявить так называемый гидатидный песок. При данном типе кист определяется дистальное ослабление ультразвука из-за высокой степени кальцификации стенки кисты. Пятый тип является конечной стадией развития патологического процесса.
Представленные классификации Абдол-Рахман Хаиль Сайда и В.В. Митькова, а также С.А. Иванова, Б.Н Котива сопадают между собой, отдельно выделяются осложненные эхинококковые кисты.
Третья классификация
Некоторые авторы (Устинов Г.Г., Солощенко М.Ф., Прохорова Е.Г.) предлагают выделять три группы эхинококкоза, выделяя их сонографические картины [8].
В первой группе эхинококковые кисты при УЗИ имеют вид однокамерных единичных или множественных эхонегативных (жидкостных) образований с четкими контурами, правильной овальной или округлой формы, лишенных внутренних структур. Они похожи на кисты непаразитарного происхождения, но отличаются от них наличием хорошо визуализируемой эхогенной капсулы различной толщины.
Во второй группе эхинококковые кисты при исследовании были видны как четко контурируемые, округлой формы эхонегативные или гетероэхогенные образования с достаточно толстыми стенками. Основным отличием их от первого типа было наличие в капсуле по окружности гиперэхогенных образований, оставляющих за собой акустическую тень.
Третья группа – эхинококковые кисты, осложненные нагноением. Последние при УЗИ представляли собой округлой формы образования с плотной капсулой, гетерогенной внутренней структурой, обусловленной множественными точечными эхосигналами от плавающих хлопьев гноя и погибших сколексов. Нередко воспалительный процесс в кисте приводит к отслоению на отдельных участках хитиновой оболочки. При УЗИ это представлено удвоением стенки с эхонегативным центром в виде полумесяца. По окружности кисты выявлялись равномерный эхонегативный слой в виде ободка толщиной 2–3 мм, воспалительная реакция окружающей кисту паренхимы печени.
Однако наиболее рабочей, на наш взгляд, является ультразвуковая классификация эхинококкоза печени, которую в 2003 г. предложила ВОЗ [13,14].
Сонографические характеристики стадий развития эхинококковой кисты (ВОЗ, 2003)
CL (cystic lesion) – кистозное образование (рис. 3).
а) В правой доле печени визуализируется однокамерное кистозное образование неправильной формы с однородным анэхогенным содержимым.