Малярийные плазмодии
Малярия, или болотная лихорадка, являлась одним из наиболее распространенных заболеваний на земном шаре. В ряде районов пашей страны до революции была высокая заболеваемость малярией.
Широко распространена малярия в некоторых колониальных и зависимых странах с жарким и влажным климатом, расположенных в тропическом и субтропическом поясах.
Заболевание малярией клинически выражается в повторяющихся приступах лихорадки, сопровождающихся подъемами температуры; при этом часто бывает увеличена селезенка. При отсутствии лечения приступы лихорадки повторяются систематически в течение длительного времени. В результате заболевания наступает сильнейшее истощение организма.
Возбудителем малярии являются различные виды и л а з м.о д и е в. Источником инвазии является человек, передатчиком — комары рода Anopheles.
Возбудителя малярии впервые обнаружил в 1878 ґ. русский врач В. И. Афанасьев. Однако плазмодий впервые был описан в 1880 г. французским ученым А. Ла- вераном. В 1886 г. И. И. ЛІечннков впервые установил, что плазмодии относятся к классу споровиков. В 1898 г. английский врач Р. Росс и итальянский ученый Б. Грас- си выявили роль комаров как переносчиков возбудителей малярии и изучили развитие плазмодиев в организме комара. В исследовании малярийных плазмодиев имела большое значение разработка метода окраски паразитов русским ѵченым Д. Л. Романовским (1890).
У человека известно четыре формы малярии, из которых каждая вызывается особым видом малярийного плазмодия:
Plasmodium ѵіѵах — возбудитель трехдневной малярии.
Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневной малярии.
Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии.
Plasmodium ovale — возбудитель формы малярии трехдиевного типа (в СССР не встречается).
Паразит — возбудитель малярии — проникает в организм человека при укусе зараженного комара. Со слюной комара в организм человека попадают спорозоиты (спорозоит — стадия развития плазмодия в теле комара). Спорозоит, проникший в клетку ткани печени человека, увеличивается в размерах, его ядро многократно делится, делится и протоплазма. В результате образуется большое количество мелких одноядерных паразитов, носящих название м е р о з о и т о в. Мерозои- ты проникают в кровь, в эритроциты, где снова растут, и у них снова делится ядро, а затем и протоплазма. В результате образуются новые мерозоиты; последние проникают в новые эритроциты, разрушают их.
Процесс бесполого размножения паразита носит название ш и з о г о н и и, а сам паразит, увеличивающийся в размерах и готовящийся к делению, — ши- зонта. 11а стадии шизонта паразит претерпевает большие морфологические изменения, которые имеют Диагностическое значение (рис. 14).
Мерозоит представляет собой овальный комочек протоплазмы с ядром. При разрушении пораженного эритроцита в плазму крови выходят мерозоиты и поступают продукты его жизнедеятельности. Из плазмы крови мерозоиты быстро внедряются в эритроциты, где принимают округлую форму. В протоплазме мерозоита образуется вакуоля. На окрашенных препаратах крови плазмодий имеет вид кольца (перстня)—узкий, резко очерченный ободок протоплазмы паразита, огибающий вакуолю и маленькое плотное ядро, рубиново-красного цвета; протоплазма однородна, пигмента в пей пет. Эта стадия шизонтов называется кольцами. В дальнейшем развитии, в стадии собственно шизонта, количество протоплазмы паразита увеличивается, в ней накапливается пигмент в виде зернышек темно-бурого или черного цвета. Пигмент является продуктом расщепления гемоглобина (красящего вещества крови) в результате жизнедеятельности паразита.
Правильное чередование приступов при малярии связано с периодичностью шизогонии (т. е. с бесполым размножением) плазмодиев в эритроцитах. Начало приступа (озноб) совпадает с распадом эритроцитов и с поступлением в плазму крови мерозоитов и продуктов их жизнедеятельности. Во время приступа, при повышении температуры, в крови (в эритроцитах) больного обнаруживаются шизопты в стадии кольца.
До недавнего времени утверждалось, что у человека малярийные плазмодии паразитируют и проходят процесс шизогонии только в эритроцитах, однако за последние годы было показано, что наряду с шизогонией в эритроцитах бесполое размножение плазмодиев происходит и в клетках печени. Эта форма развития паразитов называется экзоэритронитной, или тканевой.
Процесс развития плазмодия в эритроцитах протекает в течение строго определенного времени. Для
Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum и Plasmodium ovale цикл развития паразитов проходит за 48 часов (двое суток); для Plasmodium malarie — в течение 72 часов (трое суток).
/ — спорозоиты, вышедшие из протока слюнной железы комара, внедряются в клетку печеночной паренхимы; 2-5 — образование первой генерации мерозоитов в клетках печени; 6—9 — образование второй генерации в клетках печени; /(/ — эритроцит; //— 20— бесполый цикл развития в эритроцитах; 21 — 24 — гаметоциты;
25 — 33 — цикл развития в комаре.
Часть мерозоитов в эритроцитах развивается в половые формы — гаметоциты (или гамонты). Гаметоциты Plasmodium falciparum имеют удлиненную полулунную форму.
Для дальнейшего развития гаметоциты должны попасть в организм комара — переносчика малярии; оставаясь в организме человека, они погибают. В желудке комара, насосавшегося крови больного малярией, гаметоциты выходят из эритроцитов и формируются в зрелые мужские и женские половые формы: микрогаметы — мужские подвижные формы и макрогаметы — женские, более крупные, неподвижные. Макрогаметы и микрогаметы, сливаясь образуют зиготу (процесс оплодотворения). Процесс созревания и оплодотворения паразита в теле комара протекает в течение 1—2 часов.
Зигота в желудке комара претерпевает дальнейшее развитие и превращается в оокинету. В этой стадии плазмодий имеет червеобразную форму. На вторые сутки оокинета из полости желудка комара проходит между клетками кишечного эпителия и иод наружной оболочкой желудка округляется, ипцисти- руется, превращаясь в следующую стадию — о о ц и с- т у. В ооцисте происходит многократное деление ядра, а затем протоплазмы, в результате чего образуется множество спорозоитов веретенообразной формы. После разрыва оболочки ооцисты спорозоиты попадают в полость тела комара и часть их током крови (гемолимфы) приносится в слюнные железы и в ее протоки (рис. 14).
Таким образом, полный цикл развития малярийного плазмодия связан со сменой хозяина. В организме человека происходит бесполое размножение плазмодия, в организме комара — половое размножение. Однако комар, насосавшийся крови больного малярией человека, не всегда будет заражен малярийными плазмодиями. Кровь больного человека может служить источником заражения только в том случае, когда в ней находятся плазмодии в стадии гаметоцитов, которые способны к дальнейшему развитию в организме комара.
Рис. 15. Желудок комара с ооцистами Plasmodium ѵіѵах (по Е. Н. Павловскому).
Резервуаром возбудителя малярии человека является больной человек.
Диагностика. Основным методом диагностики малярии является обнаружение малярийных плазмодиев
в периферической крови. Кровь для исследования лучше брать во время приступа или сейчас же после окончания его. Исследованию подвергают мазок крови и толстую каплю. Для приготовления мазка необходимо иметь обычные предметные стекла и одно предметное стекло со шлифованными краями. Шлифованное стекло должно быть уже предметного (можно использовать также и покровные стекла). Необходимо следить, чтобы предметные стекла были чистыми и обезжиренными. Чисто вымытые стекла помещают в банку (с притертой пробкой) со смесыо спирта и эфира (поровну). Стекла из банки вынимают пинцетом, вытирают, затем их можно завернуть в плотную бумагу и хранить, используя по мере надобности.
Кровь берется из мякоти пальца (ногтевой фаланги) пли мочки уха. Место укола очищают ватным тампоном, смоченным спиртом, и насухо вытирают. Стерильной иглой Франка (или простои иглой) производят укол; первую каплю крови удаляют ватой.
Приготовление мазков кров и. К выступившей свежей капле крови прикасаются предметным стеклом так, чтобы капля оказалась на расстоянии примерно Vs от края стекла. Затем берут шлифованное стекло, помещают его впереди капли под углом 30—45° и подводят к капле. Когда кровь растечется по краю шлифованного стекла, его передвигают по предметному стеклу таким образом, чтобы кровь тянулась за стеклом. Мазок следует делать так, чтобы он был равномерным, максимально тонким (конец его самым тонким) и не доходил до конца стекла. Мазок должен быть обязательно уже предметного стекла, так как именно по краю мазка чаще располагаются эритроциты, пораженные паразитами.
Фиксируют мазки или метиловым спиртом, в течение 3—5 минут, или смесыо равных количеств спирта и эфира (жидкость Никифорова). Для фиксирования стекло с мазком либо опускают в фиксирующую жидкость, либо наливают ее на мазок. В последнем случае фиксирующую жидкость оставляют на мазке до ее испарения.
Приготовление толстой капли. Наиболее простым способом толстая капля приготавливается следующим образом: предметное стекло прикладывают к капле крови, которую затем расширяют (размазывают) углом другого стекла, придавая ей круглую форму (размером до одноконеечной монеты). На одно стекло наносят 2—3 капли крови, толстые капли не фиксируют, а на высушенные капли наливают раствор краски (см. ниже), затем осторожно смывают ее водой и высушивают. Существует несколько модификаций изготовления толстой капли.
Окраска препаратов. Производится краской «азур-эозин по Романовскому». Из основного раствора имеющейся в продаже краски приготавливают рабочий раствор из расчета 2 капли основного раствора на 1 мл дистиллированной воды. Краску разводят непосредственно перед окрашиванием и наливают ее на фиксированный препарат. Окрашивание длится 20—45 минут (при температуре выше комнатной время окраски укорачивается, при более низких температурах — удлиняется). Краску смывают водопроводной водой (или погружают препарат в сосущ с водой), затем препарат высушивают и исследуют под микроскопом с иммерсионным объективом.
Протоплазма паразитов окрашивается в голубой или синеватый цвет; ядра — в красный, рубиновый.
Для каждого вида плазмодиев в различных стадиях развития характерны морфологические особенности их строения, по которым и определяют видовую принадлежность паразита.
Plasmodium ѵіѵах — возбудитель трехдневной малярии (Malaria tertian а)
Типичные приступы малярии повторяются через 48 часов (т. е. на 3-й день) и это обусловлено именно тем, что развитие Plasmodium ѵіѵах в эритроцитах человека происходит в течение 48 часов. Мерозоиты, только что проникшие в эритроцит, имеют овальную или Круглую форму размером L—2 р, Мерозоит состоит из ядра и комочка протоплазмы. Вскоре паразит принимает форму кольца, в нем обнаруживаются вакуоли. Кольцевидный шизонт равен Ѵз—lU диаметра эритроцита. При окраске по Романовскому протоплазма — голубовато-сипего, а ядро — красно-фиолетового цвета.
По мере роста паразита количество протоплазмы в нем увеличивается, образуются ложноножки (амебоидная форма) и накапливается черповато-бурый пигмент п виде мелких глыбок и палочек. При созревании ши- зоит принимает округлую форму с правильными, равными контурами и заполняет весь эритроцит. В ши- зонте, подготавливающемся к делению, много пигмента, оц распределен неравномерно, образует компактные зерна. Эритроциты по мере развития в них паразита также изменяются. Размер их увеличивается, появляется большое количество мелких зернышек, которые при окраске по Романовскому принимают красновато-фиолетовый цвет; эта зернистость называется зернистостью Шюффнера (названа именем ученого, описавшего се).
Через 48 часов после внедрения спорозоита в эритроцит наступает деление шизонта па 14—22 мерозоита.
Половые формы плазмодия — мужские и женские гамстоциты — отличаются друг от друга своим размером и размером ядра. Женские гамстоциты несколько крупнее мужских, имеют маленькое, плотное ядро; ядро мужских гамстоцитов крупное, более рыхлое. При окраске по методу Романовского протоплазма женских гаметоцитов темно-голубого цвета, плазма мужских гамстоцитов более светлого топа, может принимать розовато-фиолетовый оттенок. Ядро женских гаметоцитов окрашивается в випшево-краспый цвет; ядро мужских гамстоцитов большего размера, центральная часть ядра окрашивается в вишнево-красный цвет, периферическая часть ядра имеет розоватый оттенок.
Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневпой малярии (Malaria quartan а)
Приступы при четырехдневной малярии чередуются с двухдневными промежутками. Это связано с тем, что цикл шизогонии в эритроцитах человека у Plasmodium malariae продолжается в течение 72 часов. Кольцевидные формы шизонта этого вида плазмодия сходны с кольцевидными формами шизоитов Plasmodium viva> Однако среди них встречаются и формы, характерные только для этого вида плазмодия, — лентовидные ши- зонты. Молодые лентовидные шизонты вытянуты поперек эритроцита в виде узкой полоски. Взрослые лентовидные шизонты занимают почти весь эритроцит в виде широкой ленты (квадрата); вытянутое по длине ядро расположено по краю ленты. Пигмент сосредоточен на противоположной от ядра стороне. В делящемся ши- зонте (стадия меруляции) образуется 6—12 мсрозои- тов (чаще 8), которые располагаются в виде правильной розетки вокруг пучка пигмента. Эритроциты, в которых развиваются Plasmodium malariae, никогда не увеличиваются в объеме и в них нет зернистости, что служит также одним из диагностических признаков при определении вида плазмодия. Гаметоциты Plasmodium malariae несколько мельче гамстоцитов Plasmodium ѵіѵах.
Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии (Malaria tropica)
Тропическая малярия характеризуется приступами, повторяющимися через день. Цикл шизогопии продолжается 48 часов. Характерным для этого вида плазмодиев является то, что в периферической крови (т. е. в крови из капилляров кожи), как правило, можно обнаружить только кольца — молодые стадии паразита и половые формы гаметоцитов. Процесс шизогонии у Plasmodium falciparum протекает в клетках внутренних органов. Появление взрослых шизоитов в периферической крови указывает на крайне тяжелое состояние больного. Молодые кольца Plasmodium falciparum очень мелкие, имеют вид тонких ободков; кольца занимают Vs—Vs часть эритроцита. Амебовидные шизонты имеют 1—2 широкие ложноножки, пигмент располагается в одном месте в виде компактной кучки темно-коричневого цвета.
Спустя несколько дней после первого приступа в периферической крови встречаются половые формы. Гаметоциты имеют характерную полулунную форму; в середине паразита расположено ядро. Женские гаметоциты имеют компактное ядро, окруженное пигментом в виде зерен; протоплазма окрашивается по Романовскому в синий цвет. У мужских гаметоцитов ядро более крупное н рыхлое, протоплазма светло-голубого цвета, иногда виден ободок эритроцита. В препаратах крови больного тропической малярией можно обнаружить и одни шизопты в форме кольца, и одни гамстоциты, н одновременно кольца и гамстоциты. Эритроциты с находящимися в них плазмодиями не увеличены.
Plasmodium ovale — возбудитель малярии т р е х д н е в н о г о т и па
Этот вид плазмодня был впервые описан в 1922 г. Стефенсоном у больного из Восточной Африки. В СССР не встречается.
Приступы лихорадки через двое суток. Процесс шизогонии длится 48 часов. Plasmodium ovale в стадии кольца сходен с топ же стадией плазмодиев видов трехдневной и четырехдневпой малярии, по имеет более крупное ядро. В шизонте в стадии деления образуется 6—12 (чаще 
мерозонтов; мсрозонты располагаются беспорядочно вокруг кучки пигмента. Гамето- ци гы по величине и форме похожи на гамстоциты Plasmodium ѵіѵах. Характерным признаком для Plasmodium ovale является увеличение и обесцвечивание пораженных эритроцитов. Пораженные эритроциты часто имеют неправильную форму (бахромчатый край). Эритроциты с шизонтами часто принимают овальную форму (отсюда и название плазмодия). При окраске по методу Романовского выявляется зернистость, сходная с зернистостью Шюффнсра у Plasmodium ѵіѵах, но более крупная (рис. 17).
Для каждого вида плазмодиев (в различных стадиях развития) характерно появление тех или иных морфологических образований. Различия в строении паразитов н являются теми диагностическими признаками, по которым определяют их видовую принадлежность.
1. Для Plasmodium ѵіѵах характерно увеличение размеров пораженных эритроцитов с наличием шюффне- ровской зернистости, число мерозонтов 8—24, амебоидные стадии крупные.
2. У Plasmodium malariae шизопт в зрелом состоянии имеет вид ленты, пораженные эритроциты не увеличены в размере, число мерозонтов 6—12,
Рис. 18. Возбудители малярии человека в толстой капле (по Д. Н. Засухину).
I— plasmodium ѵіѵах; 2— plasmodium malariae; 3 — plasmodium falciparum.
3. Для Plasmodium falciparum характерно наличие в периферической крови мелких кольцевидных форм паразита, гаметоциты — полулунной формы, пораженные эритроциты в размере не увеличены.
4. При Plasmodium ovale обнаруживается крупная зернистость, пораженные эритроциты увеличены, часто принимают овальную форму, обесцвечены. У некоторых эритроцитов с одной стороны наблюдается изрезанный (бахромчатый) край (рис. 18).
КЛАСС ИНФУЗОРИЙ (INFUSORIA)
К этому классу относятся простейшие с довольно сложной организацией. Тело инфузорий покрыто оболочкой ■— пелликулой. Последняя способствует сохранению определенной формы тела инфузории. Органоидами движения являются реснички, которые могут быть одинаковыми или различными по длине. Имеется сложно устроенный перистом (предротовой аппарат), связанный с клеточным ртом — цитостом ом. Органоидами пищеварения являются пищеварительные вакуоли; органоидами выделения — сократительные вакуоли. Помимо ресничек, характерным признаком этого класса простейших является строение ядерного аппарата. В эндоплазме имеется два ядра: м а к р о н у к л е у с (большое ядро) и микронуклеус (малое ядро). Инфузории размножаются как бесполым, так и половым путем. Бесполое размножение—• поперечное деление надвое, которому предшествует половое размножение — конъюгация. Процесс конъюгации заключается в том, что временно сходятся две особи, между которыми происходит обмен микронуклеусами.
Тропическая малярия
Общая информация
Краткое описание
В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax ( B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ – глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ– искусственная вентиляция легких
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОПН – острая почечная недостаточность
СМЖ – спинномозговая жидкость
ЦВД – центральное венозное давление
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые, беременные и дети.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1-5,7]
I. По этиологии:
• бессимптомное паразитоносительство (формируется после перенесенной малярии в зонах гиперэндемичности).
VI. По тяжести:
X. По сочетанности с другими заболеваниями:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [6]
Перечень основных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Диагностические критерии 1
Жалобы:
• нарушение схемы лечения малярии (рецидив).
• паразитоносители (иностранные граждане, прибывшие из эндемичных по малярии стран).
• сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.
• Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.
• быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.
• острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).
• почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).
Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).
Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).
Микроскопия толстой капли и тонкого мазка: определение вида возбудителя, их возрастных стадий, уровня паразитемии.
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии
Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии
| Нозология\ критерии | Начало | Тип температурной кривой | Наличие периода апирексии между приступами | Патология со стороны внутренних органов и их сочетание | Гемограмма | Верификация диагноза |
| Малярия | Острое | интермитти- рующий | есть | Гепатомегалия спленомегалия | Анемия, лейкопения | Обнаружение плазмодий малярии при микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови |
| Брюшной тиф | Постепенное, реже-острое | постоянный | нет | Розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области | Лейкопения, анэозинофи- лия, палочкоядер- ный сдвиг | Гемокультура, уринокультура, копрокультура, Билиокультура, РНГА с брюшнотифоз- ным антигеном с нарастанием титров более 2 раз |
| Бруцеллез острый | Острое | ремитти- рующий | нет | Суставной синдром, невралгии, невриты, орхит | Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ | Гемокультура, реакция Райта, реакция Хеддльсона, ИФА, ПЦР |
| Лептоспироз | Острое | ремитти- рующий | нет | Выраженные боли в икроножных мышцах, поясничной области, поражение почек, печени, нервной системы | лейкоцитоз | Микроскопия в темном поле |
| Грипп | Острое | ремитти- рующий | нет | Трахеит Пневмония (вирусная) | лейкопения | РИФ, ИФА ПЦР |
| Лейшманиоз висцеральный | Постепенное, Реже-острое | Волнообраз- ный (ундулирую- щий) | нет | Гипофункция надпочечников, потеря веса, периаднит, гепато-спленомегалия | Анэозинофи- лия, нейтропения со сдвиглм влево до миелоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, агранулоцитоз | Микроскопия пунктата костного мозга |
| Сепсис острый | Острое | Интермитти- рующий, ремитти- рующий, гектический | нет | Наличие трех и более очагов | Лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов ТЗН анемия | Положитель- ная гемокультура |
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.
Медикаментозное лечение:
Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) [7]:
Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей:
| Возраст больного | Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг | |||||||
| 0-3 мес. | 4-11 мес. | 1-2 года | 3-4 года | 5-7 лет | 8-10 лет | 11-13 лет | 14лет | |
| Вес больного (кг) | 5-6 | 7-10 | 11-14 | 15-18 | 19-24 | 25-35 | 36-50 | 50 |
| 1-й день | 0,5 | 0,5 | 1 | 1 | 1,5 | 2,5 | 3 | 4 |
| 2-й день | 0,25 | 0,5 | 1 | 1 | 1,5 | 2,5 | 3 | 4 |
| 3-й день | 0,25 | 0,25 | 0,5 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 |
Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.
Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) – 17 дней (3+14).
Лечение трехдневной малярии у беременных
Главной целью лечении малярии во время беременности является спасение жизни матери [7].
Беременные женщины после обнаружения паразитов в крови получают стандартный курс купирующего лечения хлорохином* по обычной схеме, радикальный курс лечения назначается после родов и окончания периода лактации.
Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц:
Мефлохин Mefloquine
— 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
— 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова – Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину : 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).
Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину (в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):
Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.
Для детей
— до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
— Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.
Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.
2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.
Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
— в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
— Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.
Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.
Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения – 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.
• Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).
Для детей:
• Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).
Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными [7].
Лечение рецидивной малярии проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.
Лечение паразитоносителей проводится также как больных малярией.
Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.
Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.
Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:
• при развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром – по протоколу лечения неотложных состояний).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
• диазепам, ампулы 10 мг/2 мл
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома – по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).
Другие виды лечения: не проводятся.
Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики – воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда [6].
Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии [6] (Приложение 5).
Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.
Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.
Меры первичной профилактики:
• установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).
— больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
— реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
— лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
— доноров перед сдачей крови.
Дальнейшее ведение
Условия выписки [6]:
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.
Диспансерное наблюдение за переболевшими малярией проводится в течение 3-х лет:
— осмотр инфекциониста 1 раз в год;
— паразитологическое исследование крови 1 раз в год, а также при активном обращении к врачу по поводу любого лихорадящего состояния в течение периода наблюдения.
Лица, перенесшие малярию и паразитоносители не допускаются к донорству независимо от срока давности заболевания.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
При эффективном лечении на второй день (через 24 часа) паразитемия должна снизиться на 25%, на третий день на 75% и наблюдаться положительная динамика состояния больного. Если на четвертый день обнаруживаются возбудители, то это является признакам резистентности возбудителя к получаемому препарату.
Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Артезунат (Artesunate) |
| Артемисинин (Artemisinin) |
| Витамин K (Vitamin K ) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Мефлохин (Mefloquine) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Примахин (Primaquine) |
| Хинин (Quinine) |
| Хлорохин (Chloroquine) |
| Цельная кровь |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Эритроцитарная масса |
Госпитализация
Показания для госпитализации [6]
Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.
Показания для плановой госпитализации: малярия без осложнений, вероятные случаи малярии, паразитоносители.
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Указание на отсутствие конфликтов интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
Страны, эндемичные по малярии
| Континент, регион | Страна |
| Азия и Океания | Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка |
| Африка | Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Коморские Острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР |
| Центральная и Южная Америка | Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор |
Приложение 2
Лабораторная диагностика малярии
— Тонкий мазок содержит фиксированные эритроциты, располагающиеся в один слой, что позволяет идентифицировать вид возбудителя. При низкой паразитемии исследование только «тонкого мазка» приводит к гиподиагнстике.
— Определение уровня паразитемии в толстой капле с подсчетом количества паразитов в 1 мкл крови (метод «крестов») с просмотром 100 полей зрения:
+ 1-10 паразитов в 100 полях зрения (5-50 паразитов в 1 мкл крови);
++ 10-100 паразитов в 100 полях зрения (50-500 паразитов в 1 мкл крови);
+++ 1-10 паразитов в каждом поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови);
++++ более 10 паразитов в каждом поле зрения (более 5000 паразитов в 1 мкл крови);
Уровень паразитемии в 1 мкл крови считается критерием при оценке тяжести.
При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.
При оформлении результатов паразитологического исследования крови указываются вид возбудителя, возрастные стадии, уровень паразитемии.
3. При подозрении на малярию по клинико-эпидемиологическим показаниям и отрицательных результатах паразитологического исследования проводят:
— ИФА с обнаружением противомалярийных антител классов M и G в сыворотке крови (выявление IgM антител возможно через 4-6 нед. от начала болезни, поэтому этот метод считается эффективным только для скрининга населения в потенциальном очаге) [5].
— ПЦР крови (высокоспецифичный и чувствительный метод: выявление ДНК плазмодиев при крайне низкой субмикроскопической паразитемии и определение внутривидовых различий) [7].
Приложение 3.
Лекарственные препараты для лечения малярии
Артемизинин, Artemisinin – экстракт травы Artemisia annua (разновидность полыни), применяется в Китае для лечения лихорадок в течение более 100 лет. Плохо растворяется в воде и маслах. Его метаболитом в организме является дигидроартемизинин. Производные артемизинина –натрий артесунат растворим в воде. Выпускают фирмы «Guilin №1 Factory»; «Arenco» (Артенам).
Обладает выраженной паразитоцидной активностью против лекарственно-устойчивого P.falciparum. Наиболее активным шизонотоцидным препаратом является дигидроартемизинин. Обладает гемотоцидным действием, но лишены активности против гипнозоитов.
Показания: тяжелые случаи тропической полирезистентной малярии.
Противопоказания: не пригодны для целей химиопрофилактики.
Побочные действия: неврологическая токсичность; нарушения походки, речи, удлинение продолжительности комы, увеличивает выраженность судорог, удлиняет интервал Q-T.
Форма выпуска: артесунат в таблетках 50 мг (Китай).
Условия хранения: при температуре 15–25 °C.
1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.
Приложение 4
Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам
| Страна | Отмечена устойчивость к | |
| Хлорхину | Мефлохину | |
| Ангола | + | — |
| Афганистан | + | — |
| Бангладеш | + | — |
| Бенин | + | — |
| Боливия | + | — |
| Ботсвана | + | — |
| Бразилия | + | — |
| Буркина-Фасо | + | — |
| Бурунди | + | — |
| Бутан | + | — |
| Джибути | + | — |
| Заир | + | — |
| Замбия | + | — |
| Зимбабве | + | — |
| Индия | + | — |
| Индонезия | + | — |
| Иран | + | — |
| Йемен | + | — |
| Камбоджа | + | + (в западных провинциях) |
| Камерун | + | — |
| Кения | + | + |
| Китай | + | — |
| Колумбия | + | — |
| Коморские Острова | + | — |
| Кот-д*Ивуар | + | — |
| Лаос | + | — |
| Либерия | + | — |
| Мавритания | + | — |
| Мадагаскар | + | — |
| Малави | + | — |
| Малайзия | + | — |
| Мали | + | — |
| Мьянма (бывшая Бирма) | + | — |
| Мозамбик | + | — |
| Намибия | + | — |
| Непал | + | — |
| Нигер | + | — |
| Нигерия | + | — |
| Оман | + | — |
| Пакистан | + | — |
| Папуа-Новая Гвинея | + | — |
| Перу | + | — |
| Руанда | + | — |
| Сан – Томе и Принсипи | + | — |
| Саудовская Аравия | + | — |
| Свазиленд | + | — |
| Сенегал | + | — |
| Соломоновы острова | + | — |
| Сомали | + | — |
| Судан | + | — |
| Суринам | + | — |
| Сьерра- Леоне | + | — |
| Таджикистан | + | — |
| Таиланд | + | + (пограничные с Мьянмой и Камбоджей районы) |
| Танзания | + | — |
| Того | + | — |
| Уганда | + | — |
| Филиппины | + | — |
| Французская Гвиана | + | — |
| Центрально- Африканская Республика | + | — |
| Чад | + | — |
| Шри- Ланка | + | — |
| Экваториальная Гвинея | + | — |
| Эритрея | + | — |
| Эфиопия | + | — |
| Южная Африка | + | — |
Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.
Лекарственная устойчивость (резистентность) малярийных паразитов определяется (по Bruce-Chwatt, 1986) как «способность штамма паразита размножаться или выживать в присутствии концентраций препарата, которые в норме разрушают паразитов того же вида или предотвращают их размножение». Такая устойчивость может быть относительной (паразит податлив повышенным дозам, вполне переносимым хозяином) или полной (паразит противостоит максимальным дозам, переносимым хозяином).
При лечении монопрепаратами на основе артемизинина пациенты могут преждевременно прекращать лечение в связи с быстрым исчезновением симптомов малярии. При таком незавершенном лечении в крови у пациентов остаются устойчивые паразиты. Без второго препарата, предоставляемого в качестве компонента комбинированной терапии (как это делается при АКТ), эти устойчивые паразиты выживают и могут быть переданы комару, а затем другому человеку. Поэтому, монотерапия является одной из основных причин распространения устойчивости к артемизинину.
Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств в ближайшие пять лет не появится.
Приложение 5.
Профилактика малярии
Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля. В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.
В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.
Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.
2. Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия. Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев.
Схемы личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по малярии страны в зависимости от особенностей ситуации в их очагах