Геморрагический васкулит — диагностика, лечение, клинические рекомендации при васкулите у детей
Геморрагический васкулит — распространенная болезнь иммунного генеза, которая проявляется в виде воспаления стенок капилляров. Она носит системный характер, встречается у людей разных возрастных категорий. Рассмотрим подробнее, в чем ее особенности.
Выделяют несколько форм болезни:
В зависимости от характера течения различают острое, подострое и хроническое. В соответствии со степенью тяжести, болезнь классифицируют на три вида:
Как проводят диагностику
Важно своевременно обратиться к специалисту при появлении первых негативных симптомов. На первичном приеме врач соберет анамнез, выяснит, есть ли у пациента хронические патологии и наследственные заболевания, имеются ли вредные привычки, были ли контакт с токсическими веществами, когда возникли основные жалобы (с чем сам пациент связывает их появление).
После этого переходят к физикальному осмотру. Врач обращает внимание на цвет кожных покровов, состояние суставов (бывают увеличены, болезненны при прикосновении). Дополнительно измеряют давление. Если оно низкое — велика вероятность развития анемии, а если высокое — повреждения почек. Для постановки достоверного диагноза требуется лабораторное обследование, которое включает:
Распространена проба щипка. С ее помощью удается оценить появление подкожных кровоизлияний при сдавлении складки кожи под ключицей. Проба положительная, когда есть кровоизлияния (в норме такого не должно быть). Иногда практикуют манжеточную пробу. На плечо накладывают манжету, нагнетая воздух до 100 мм рт. ст. на несколько минут. После — оценивают возникновение кровоизлияний. Как и в прошлом варианте, проба положительная, когда есть кровоизлияния (в норме такого не должно быть).
Дополнительно прибегают к инструментальным методикам. Если пациент жалуется на дискомфортные ощущения в области живота, ему назначают УЗИ органов брюшной полости. Чтобы оценить состояние почек, проводят сцинтиграфию. Биопсия кожи и почек позволяет определить поражение мелких сосудов в виде воспаления и разрушения их стенок. Среди других возможных инструментальных методик отмечают:
Дополнительно может потребоваться консультация смежных специалистов (к примеру, врача-ревматолога и гематолога).
Как правило, справиться с проблемой удается с помощью консервативных методик. Основные задачи — устранить симптоматику, восстановить нормальное функционирование внутренних органов и систем, пораженных геморрагическим васкулитом, избежать развития осложнений.
При легком течении болезни можно обойтись без госпитализации, но потребуется соблюдать постельный режим, ограничить физическую нагрузку. Во время лечения пациенту назначают диетотерапию, антигистаминные препараты, спазмолитики, витамины, кровоостанавливающие средства. Важно исключить контакт с аллергенами. При тяжелом течении болезни требуется госпитализация. Пациенту могут назначить глюкокортикостероиды, проведение плазмафереза.
Прогноз и возможные осложнения
Прогноз в большей степени зависит от формы и характера течения болезни, а также, причин, которые ее спровоцировали. Как показывает практика, кожная форма болезни не представляет серьезной угрозы жизни пациента. Около 60% больных успешно излечиваются. Оставшимся 40% удается добиться устойчивой ремиссии (но со временем она способна переходить в острую форму).
Если речь идет о хронической форме, то у нее прогноз наиболее благоприятный. Но если не оказать своевременную помощь, велика вероятность появления сбоя в функционировании почек. В результате придется регулярно подвергаться процедурам по очищению крови. Если речь идет о тяжелой форме абдоминального геморрагического васкулита, очень непросто спрогнозировать итог болезни.
Среди возможных последствий отмечают:
Первичная профилактика подразумевает проведение процедур, направленных на укрепление защитных сил организма (к примеру, закаливание, регулярные прогулки на свежем воздухе, сбалансированное питание с преобладанием свежих овощей и фруктов). Кроме того, важно избегать переохлаждений, не употреблять бесконтрольно лекарственные препараты и своевременно лечить хронические инфекции.
Задача вторичной профилактики состоит в раннем обнаружении геморрагического васкулита. Чтобы не допустить осложнений, важно исключить тесный контакт с аллергенами, свести к минимуму прием табачной и спиртосодержащей продукции.
Вирус Коксаки — симптомы, лечение у детей и взрослых
Вирус Коксаки — основной возбудитель энтеровирусной инфекции. Преимущественно поражает детей. Вирус негативно влияет на работу почек, сердца, легких, печени, центральной нервной системы.
Описание энтеровирусной инфекции Коксаки
Вирусы Коксаки распространены повсеместно — в воде, почве, продуктах питания. Основная эпидемиологическая особенность — формирование здорового вирусоносительства в организме человека. При этом вирусы могут выделяться в окружающую среду 3-6 недель. Вирусоносителями являются 17-40% здоровых взрослых людей, 20% детей, 33% детей до года.
Вирус Коксаки типа A, B проникает в организм через слизистые ротовой полости, верхних дыхательных путей, кишечника. Основной путь передачи — фекально-оральный. Реже — контактно-бытовой, воздушно-капельный и трансплацентарный.
Энтеровирус проникает в клетки слизистой кишечника, где происходит его репликация. Затем вирус с током крови попадает в различные внутренние органы. Более 70% заболевших — дети до 15 лет, чаще болеют дети до года. Мальчики и мужчины болеют чаще.
К типичным формам заболевания относят:
К атипичным формам относят стертую, инапаральную энтеровирусную инфекцию.
Энтеровирусная инфекция Коксаки протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме.
У взрослых антитела к распространенным серотипам вируса Коксаки выявляют у 30-80% людей.
Средняя продолжительность инкубационного периода — 7-10 дней. Иногда от 2 до 35 дней. Клинические проявления болезни у детей и взрослых разнообразны.
Распространенные клинические проявления:
У детей инфекция Коксаки часто протекает бессимптомно. Чаще всего выявляют герпангину, синдром «рука-нога-рот». Но ребенок является заразным на протяжении всего заболевания и в течении 1-2 недель после выздоровления.
Для выявления формы энтеровирусной инфекции проводят сбор анамнеза, анализ клинических проявлений, назначают лабораторные инструментальные обследования.
Дополнительные методы — ЭКГ, биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ, МРТ.
Терапия при энтеровирусной инфекции Коксаки направлена на устранение симптомов интоксикации, нормализацию биохимических показателей крови и спинномозговой жидкости, предотвращение осложнений.
Лечение проводят амбулаторно, при симптомах поражения центральной нервной системы, периферическом параличе, менингеальном синдроме и других опасных для жизни состояний требуется госпитализация.
При лечении детей назначают противовирусные и иммуномодулирующие препараты, иммуноглобулины. Дополнительно необходимо соблюдать постельный режим, пить больше теплой жидкости. Показана молочно-растительная диета, из рациона нужно исключить жирную, тяжелую, вредную пищу.
Неспецифическая профилактика вируса Коксаки заключается в соблюдении правил личной гигиены, тщательном мытье овощей и фруктов. Необходимо избегать контакта с людьми, у которых наблюдаются клинические проявления энтеровирусной инфекции.
Публикации в СМИ
Менингококцемия
Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно-токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Может протекать в виде смешанной генерализованной формы менингококцемии и менингита. Частота • В России — 2,6–3:100 000 • Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года.
Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis.
Факторы риска • Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9) • Бытовые контакты с больным.
Патоморфология • ДВС • Экссудация в мягкую мозговую оболочку • Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки • Кровоизлияние в надпочечники.
Клиническая картина
• Начало острое, часто внезапное среди полного здоровья (больные могут указать не только день, но и час начала болезни). Первый симптом — внезапное повышение температуры тела до 39–40 °С, часто с ознобом и рвотой, сильными головными болями, эквивалентом которых у детей раннего возраста является пронзительный крик. С первых часов заболевания характерна необъяснимая тяжесть состояния больного (безразличие к окружающему, загруженность, бледность, адинамия или резкое беспокойство и возбуждение, гиперестезия). В тяжёлых случаях возникают угнетение сознания и судороги (прогностически неблагоприятные признаки).
• Геморрагическая звёздчатая сыпь на коже — ранний симптом заболевания. Сыпь появляется в первые часы и сутки и очень быстро распространяется. Вначале сыпь единичная, пятнисто-папулёзного характера, затем — геморрагическая с некрозами в центре. Излюбленная локализация высыпаний — наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота. Срок появления и темп развития сыпи коррелируют с тяжестью болезни: чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая сыпь по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Прогностически неблагоприятный признак — появление сыпи на верхней половине туловища и лице. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости.
• Возможны поражения суставов (артрит, синовит), сердца, лёгких, почек, печени, глаз.
Методы исследования • Анализ крови •• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов •• Тромбоцитопения •• Лактоацидоз •• Увеличение ПВ •• Удлинение ЧТВ •• Снижено содержание фибриногена •• В культуре крови определяют рост Neisseria meningitidis • Исследование ликвора (поясничная пункция) •• Помутнение •• Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных •• В мазке ликвора выявляют возбудитель •• Соотношение концентрации глюкозы в ликворе к её концентрации в крови 450 мг/л •• Положительный тест на выявление Аг возбудителя.
Дифференциальная диагностика • Сепсис другой этиологии • Острый бактериальный эндокардит • Пятнистая лихорадка Скалистых гор • Гемолитико-уремический синдром • Гонококковый кожно-суставной синдром • Грипп.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия
• Препараты выбора •• При сочетании с менингитом назначают только бактериостатические препараты во избежание развития инфекционно-токсического шока — хлорамфеникол 1 г в/в каждые 6 ч (детям 75–100 мг/кг каждые 6 ч) или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (детям 80–100 мг/кг каждые 12–24 ч) •• При других видах бактериемии — цефтриаксон 1 г (детям 40 мг/кг) в/в 1 р/сут 1•• При тяжёлых нарушениях — дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч; первая инъекция — за 15 мин до введения первой дозы антибиотика, всего 16 инъекций • Противопоказания •• Аллергия к препаратам •• Цефтриаксон противопоказан при анафилактических реакциях на пенициллин в анамнезе.
Противошоковая терапия
• При некомпенсированных вариантах шока (III–IV степень) •• ИВЛ в режиме гипервентиляции •• Внутривенное струйное (до появления пульса), затем капельное введение жидкости (высокомолекулярные плазмозаменители) •• ГК в/в в дозе 10–15 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон) при ИТШ I ст., 20–30 мг/кг/сут — при ИТШ II степени, 30–50 мг/кг/сут при ИТШ III степени •• Адреномиметики (допамин) 5–15 мкг/кг/мин до стабилизации АД •• Купирование декомпенсированного метаболического ацидоза: натрия гидрокарбонат, аскорбиновая кислота.
• При компенсированных вариантах шока (I–II степени), а также после купирования тяжёлой артериальной гипотензии при шоке III степени — препараты для улучшения периферического кровотока и купирования тромбогеморрагического синдрома, после стабилизации АД — периферические вазодилататоры.
Осложнения • Полиорганная недостаточность • Кровоизлияние в надпочечники (острая надпочечниковая недостаточность, синдром Уотерхауса–Фридерихсена).
Прогноз. Летальность при своевременно оказанной помощи — 10%.
Профилактика. Профилактические мероприятия проводят в соответствии с общим комплексом предупреждения менингококковой инфекции (см. Вакцинация). При возникновении нескольких случаев менингококковой инфекции в детских коллективах и медицинских учреждениях обследуют контактных лиц с проведением однократного бактериологического исследования слизи из носоглотки на наличие возбудителя. За этими лицами устанавливают медицинское наблюдение сроком на 10 дней. Выявленные бактерионосители подлежат санации амбулаторно (сульфаниламиды перорально в течение 5 дней).
Сокращения: • ИТШ — инфекционно-токсический шок
МКБ-10 • A39 Менингококковая инфекция
Код вставки на сайт
Менингококцемия
Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно-токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Может протекать в виде смешанной генерализованной формы менингококцемии и менингита. Частота • В России — 2,6–3:100 000 • Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года.
Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis.
Факторы риска • Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9) • Бытовые контакты с больным.
Патоморфология • ДВС • Экссудация в мягкую мозговую оболочку • Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки • Кровоизлияние в надпочечники.
Клиническая картина
• Начало острое, часто внезапное среди полного здоровья (больные могут указать не только день, но и час начала болезни). Первый симптом — внезапное повышение температуры тела до 39–40 °С, часто с ознобом и рвотой, сильными головными болями, эквивалентом которых у детей раннего возраста является пронзительный крик. С первых часов заболевания характерна необъяснимая тяжесть состояния больного (безразличие к окружающему, загруженность, бледность, адинамия или резкое беспокойство и возбуждение, гиперестезия). В тяжёлых случаях возникают угнетение сознания и судороги (прогностически неблагоприятные признаки).
• Геморрагическая звёздчатая сыпь на коже — ранний симптом заболевания. Сыпь появляется в первые часы и сутки и очень быстро распространяется. Вначале сыпь единичная, пятнисто-папулёзного характера, затем — геморрагическая с некрозами в центре. Излюбленная локализация высыпаний — наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота. Срок появления и темп развития сыпи коррелируют с тяжестью болезни: чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая сыпь по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Прогностически неблагоприятный признак — появление сыпи на верхней половине туловища и лице. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости.
• Возможны поражения суставов (артрит, синовит), сердца, лёгких, почек, печени, глаз.
Методы исследования • Анализ крови •• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов •• Тромбоцитопения •• Лактоацидоз •• Увеличение ПВ •• Удлинение ЧТВ •• Снижено содержание фибриногена •• В культуре крови определяют рост Neisseria meningitidis • Исследование ликвора (поясничная пункция) •• Помутнение •• Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных •• В мазке ликвора выявляют возбудитель •• Соотношение концентрации глюкозы в ликворе к её концентрации в крови 450 мг/л •• Положительный тест на выявление Аг возбудителя.
Дифференциальная диагностика • Сепсис другой этиологии • Острый бактериальный эндокардит • Пятнистая лихорадка Скалистых гор • Гемолитико-уремический синдром • Гонококковый кожно-суставной синдром • Грипп.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия
• Препараты выбора •• При сочетании с менингитом назначают только бактериостатические препараты во избежание развития инфекционно-токсического шока — хлорамфеникол 1 г в/в каждые 6 ч (детям 75–100 мг/кг каждые 6 ч) или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (детям 80–100 мг/кг каждые 12–24 ч) •• При других видах бактериемии — цефтриаксон 1 г (детям 40 мг/кг) в/в 1 р/сут 1•• При тяжёлых нарушениях — дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч; первая инъекция — за 15 мин до введения первой дозы антибиотика, всего 16 инъекций • Противопоказания •• Аллергия к препаратам •• Цефтриаксон противопоказан при анафилактических реакциях на пенициллин в анамнезе.
Противошоковая терапия
• При некомпенсированных вариантах шока (III–IV степень) •• ИВЛ в режиме гипервентиляции •• Внутривенное струйное (до появления пульса), затем капельное введение жидкости (высокомолекулярные плазмозаменители) •• ГК в/в в дозе 10–15 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон) при ИТШ I ст., 20–30 мг/кг/сут — при ИТШ II степени, 30–50 мг/кг/сут при ИТШ III степени •• Адреномиметики (допамин) 5–15 мкг/кг/мин до стабилизации АД •• Купирование декомпенсированного метаболического ацидоза: натрия гидрокарбонат, аскорбиновая кислота.
• При компенсированных вариантах шока (I–II степени), а также после купирования тяжёлой артериальной гипотензии при шоке III степени — препараты для улучшения периферического кровотока и купирования тромбогеморрагического синдрома, после стабилизации АД — периферические вазодилататоры.
Осложнения • Полиорганная недостаточность • Кровоизлияние в надпочечники (острая надпочечниковая недостаточность, синдром Уотерхауса–Фридерихсена).
Прогноз. Летальность при своевременно оказанной помощи — 10%.
Профилактика. Профилактические мероприятия проводят в соответствии с общим комплексом предупреждения менингококковой инфекции (см. Вакцинация). При возникновении нескольких случаев менингококковой инфекции в детских коллективах и медицинских учреждениях обследуют контактных лиц с проведением однократного бактериологического исследования слизи из носоглотки на наличие возбудителя. За этими лицами устанавливают медицинское наблюдение сроком на 10 дней. Выявленные бактерионосители подлежат санации амбулаторно (сульфаниламиды перорально в течение 5 дней).
Сокращения: • ИТШ — инфекционно-токсический шок
МКБ-10 • A39 Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция у детей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» октября 2019 года
Протокол №74
Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкцемии с поражением различных органов и систем.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АБТ | – | антибактериальная терапия |
| АД | – | артериальное давление |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВОП | – | врач общей практики |
| ДВС | – | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ДН | – | дыхательная недостаточность |
| ИВБДВ | – | интегрированное ведение болезней детского возраста |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | – | инфекционно-токсический шок |
| ВР | – | время рекальцификации |
| в/в | – | внутривенно |
| в/м | – | внутримышечно |
| ОПО | – | общие признаки опасности |
| ГОМК | – | гамма-оксимасляная кислота |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| ПЦР | – | полимеразноцепная реакция |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| СЗП | – | свежезамороженная плазма |
| ДДУ | – | детское дошкольное учреждение |
| МИ | – | менингококковая инфекция |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КДЦ | – | консультативно- диагностический центр |
| КОС | – | кислотно-основное состояние |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КЩР | – | кислотно-щелочное равновесие |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ЛОР | – | ларингооторинголог |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ПВ | – | протромбиновое время |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| МНО | – | международное нормализованное отношение |
| ЧМН | – | черепно-мозговые нервы |
| ЧМТ | – | черепно-мозговая травма |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ФАП | – | фельдшерско-акушерский пункт |
| ЦСЖ | – | цереброспинальная жидкость |
| СБП | – | симптом белого пятна |
Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи,неврологи, ЛОР, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация случаев менингококковой инфекции CDC 2015 год 3:
Клиническое определение заболевания:
Больной с температурой свыше 38 0 С и одним из следующих признаков: сонливость, раздражительность, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, чувствительность к яркому свету и пониженный уровень сознания
и/или
сыпь на коже, которая быстро распространяется и начинается как красноватые /пурпурные пятна (петехиальная или пурпурная сыпь), но не исчезает при растирании под стеклом (испытания tumbler).
Подозрительный случай: любой больной, соответствующий клиническому определению заболевания;
Вероятный случай: больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие менингококковой инфекции, находившийся в контакте с лабораторно подтвержденным случаем за 2-10 дней до появления симптомов и положительные анализы:
больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие менингококковой инфекции, а также отвечающий лабораторным критериям подтверждения случая:
Диагностика
Диагностические критерии:
Жалобы:
· острое начало;
· повышение температуры;
· заложенность носа;
· першение в горле;
· головная боль;
· головокружение;
· повторная рвота;
· светобоязнь;
· беспокойство;
· судороги;
· боли в мышцах конечностей;
· сыпь на теле;
· сонливость;
· контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями.
ОПОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
| Признаки | МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ | МЕНИНГИТ |
| Начало болезни | ВНЕЗАПНОЕ | |
| Температура | Внезапный подъем температуры до 39-40˚С | |
| Интоксикация | Выраженная: вялость, адинамия, отсутствие аппетита | |
| Сыпь | + | — |
| Общемозговые симптомы (рвота, головная боль, нарушение сознания) | — | + |
| Менингеальные симптомы | — | + |
Характеристика сыпи при менингококцемии
ШКАЛА РАННЕГО РАСПОЗНАНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
(выявление у ребенка этих показателей указывает на наличие гемодинамических нарушений)
| Возраст | ЧСС | ЧД | Систолическое АД | о Т С |
| 0-1 мес | >205 | >60 | 38 | |
| >1 мес – 3 мес | >205 | >60 | 38 | |
| 3 мес – 1 год | >190 | >60 | 38,5 | |
| 1-2 года | >190 | >40 | 38,5 | |
| 2-4 года | >140 | >40 | 38,5 | |
| 4-6 лет | >140 | >34 | 38,5 | |
| 6-10 лет | >140 | >30 | 38,5 | |
| 10-13 лет | >100 | >30 | 38,5 | |
| >13 | >100 | >16 | 38,5 |
*Менингококковая инфекция часто сопровождается развитием гипогликемии, что ухудшает исход заболевания. При выявлении гипогликемии менее 2,5 ммоль/л требуется проведение экстренной коррекции.
Таблица 1. Клиническая характеристика инфекционно-токсического шока у больных менингококковой инфекцией
Таблица 2. Клиническая характеристика отека головного мозга у больных менингококковой инфекцией
| Симптомы, тесты | Степени отека головного мозга | ||
| I степень | II степень | III степень | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Нервная система | Прекома: сопорозная фаза, периодически психомоторное возбуждение | Среднемозговая кома | Кома стволовая или терминальная |
| Сознание | Сохранено, сомнолентность, реакция на сильные раздражители | Отсутствует | Отсуствует |
| Судороги | Тремор, единичные приступы | Клонико-тонические, серии приступов | Редкие, тонические |
| Мышечный тонус | Двигательная заторможенность | Повышен, двигательный автоматизм, децеребрационная ригидность | Снижен, двигательная активность отсутствует |
| Сухожильные рефлексы | Повышены или нормальные | Повышены | Арефлексия |
| Менингеальные симптомы | Положительные | Резко положительные | Отсутствуют |
| Очаговые симптомы | Отсутствуют | Поражение черепно-мозговых нервов (нистагм, косоглазие и др.) | Угнетение жизненно важных рефлексов (мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, глотания и др.) |
| Температура тела | 38,5-39°С | 40°C и выше | 40°C или ниже нормы |
| Расстройства периферического кровообращения | I степени | I-II степени | II-III степени |
| Центральное венозное давление | Повышено | Повышено или снижено | Резко снижено |
| Дыхательная недостаточность | Гипервентиляционная | Гипервентиляционная или шунто-диффузная | Гиповентиляционная, апноэ, патологический тип дыхания |
| Диурез | Снижен на 1/3 | Снижен на 1/2 | Снижен на 2/3, анурия |
| Мочеиспускание | Нормальное | Задержка | Непроизвольное |
| КЩС крови | Респираторный алкалоз | Респираторный алкалоз или субкомпенсированный метаболический ацидоз | Декомпенсированный дыхательный алкалоз или декомпенсированный метаболический ацидоз |
| ДВС-синдром | 1-я стадия | 1-я стадия | 1-2-я стадии |
Лабораторные исследования13:
· ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоцитов) ускорение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения;
· ОАМ – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
· латекс агглютинирующий тест: наличие агглютинации при исследовании цереброспинальной жидкости;
· бактериологическое исследование мазка из носоглотки: культура Neisseria meningitidisи определение чувствительности к антибиотикам;
· бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам;
· бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам;
· ПЦР крови, ликвора: детекция ДНК Neisseria meningitidis;
Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А, С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.).
· По показаниям биохимический анализ крови:
— Определение общего белка в сыворотке крови;
— Определение креатинина, мочевины в сыворотке крови;
— Определение прокальцитонина в сыворотке крови;
— Определение СРБ в сыворотке крови
— Определение АЛаТ в сыворотке крови;
— Определение общего билирубина в сыворотке крови;
— Определение АСаТ в сыворотке крови;
— Определение общего билирубина в сыворотке крови;
— Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
— Определение калия (K) в сыворотке крови;
— Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
— Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
— Определение времени свертывания крови;
— Подсчет тромбоцитов в крови;
— Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
— Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
По показаниям инструментальные исследования:
· ЭКГ; пульсоксиметрия (измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд);
· рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
· КТ/МРТ головного мозга: для исключения абсцесса головного мозга и объемного процесса;
· ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
· ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).
Диагностический алгоритм
Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 13:
Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии:
Дифференциальная диагностика менингококцемии
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Допамин (Dopamine) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-6, 7-18]:
На амбулаторном уровне лечение получают дети с менингококковым назофарингитом и менингококконосительством.
Дети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом помещении.
Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекомендуется теплое питье.
Медицинский работник должен обучить мать или ухаживающего за ребенком в возрасте до 5 лет признакам немедленного визита в медицинское учреждение:
Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Анилиды | Парацетамол | Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; суппозитории ректальные | А |
| Антибактериальные препараты системного действия | Азитромицин. | Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг, 500 мг | В |
| Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам | Бензилпенициллин | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000000 ЕД | А |
| Цефалоспорины третьего поколения | Цефтриаксон | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств [1-6,11-18]:
Дальнейшее ведение [9-13]:
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 9-16]:
Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции подлежат срочной госпитализации. Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами МИ, госпитализируются в боксы инфекционных отделений. В то же время пациентов с крайне тяжелыми формами заболевания, осложненными ИТШ или ОГМ I—III степени, следует направлять в реанимационное отделение или помещать в палату интенсивной терапии (при отсутствии первого).
Лечение МИ в стационаре должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Первый вид терапии предусматривает назначение антибиотиков.
Патогенетическое лечение направлено на:
а) восстановление гемодинамики и микроциркуляции при ИТШ;
б) дегидратацию при ОГМ;
в) дезинтоксикацию, восстановление гидроионного обмена, КЩС;
г) нейровегетативную блокаду (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты, противосудорожные, сосудорасширяющие, жаропонижающие средства);
д) борьбу с ДВС-синдромом;
е) оксигенотерапию.
Решая вопрос о выборе антибиотика при менингите, необходимо учитывать, прежде всего, способность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер, а также его бактерицидный или бактериостатический эффект. Поскольку многие штаммы менингококков до настоящего времени сохранили чувствительность к пенициллину, лечение генерализованных форм МИ следует начинать с этого препарата. При наличии аллергии на пенициллин предпочтение отдается цефтриаксону.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [15-16]:
Немедикаментозное лечение [9-13]:
Режим:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе ПМСП или скорой неотложной помощи:
Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на догоспитальном этапе
Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся:
— преднизолон 3 мг/кг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начала первой дозы или во время введения антибиотика);
— фуросемид 1 мг/кг в/м или в/в;
Симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:
— Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока
При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар
При предположительном случае менингококцемии с признаками шока
При лечении инфекционно-токсического шока как на до госпитальном, так и на госпитальном этапах необходимо:
Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на госпитальном этапе
Лечение менингита и менингита в сочетании с менингококцемией (без ИТШ):
антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Схема 1: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в;
Схема 2: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в; и/или цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в;
Схема 3: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 4 часа в/м или в/в) в сочетании с цефотаксимом– до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часов в/м или в/в.
При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м или в/в), через каждые 6 часов.
Критерии отмены антибиотика:
Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:
Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации:
Инфузия в/в проводится в объеме 20-30 мл/кг в сутки.
С этой целью используют маннит (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (0,9% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы)
Противосудорожная терапия (при судорожном синдроме):
Методы определения физиологической потребности в жидкости:
Расчётный метод:
дети 0-3 мес. – 150 мл/кг/сут.,
дети 3-6 мес. – 140 мл/кг/сут.,
дети 6-12 мес. – 130-120 мл/кг/сут.,
дети 1-3 лет – 120-110 мл/кг/сут.,
дети 3-5 лет – 110-90 мл/кг/сут.,
дети 5-10 лет – 90-70 мл/кг/сут.,
подростки 10-14 лет – 70-40 мл/кг/сут.,
подростки старше 14 лет и взрослые – 30-40 мл/кг/сут.
Лечение менингококкцемии (без ИТШ):
Критерии отмены антибиотика:
При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м, в/в). Дезинтоксикационная терапия по показаниям – в/в инфузия в объеме 30- 50 мл/кг в сутки; растворы: кристаллоиды (глюкоза 10% раствор, 0,9% раствор NaCl).
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
ИТШ II степени:
Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;
Дальнейшие действия:
| Тест | Ответ | Оценка (баллы) |
| Открывание глаз | Произвольное | 4 |
| Какреакциянаголос | 3 | |
| Какреакциянаболь | 2 | |
| Отсутствует | 1 | Ребёнок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен | 5 |
| Ребёнка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная | 4 | |
| При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет | 3 | |
| Не успокаивается при плаче, беспокоен | 2 | |
| Плач и интерактивностьотсутствуют | 1 | |
| Выполнение движений по команде | 6 | |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 |
Лечение отека головного мозга:
Основные мероприятия:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л;
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг;
3. Сердечная недостаточность;
4. Почечная недостаточность;
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч);
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса;
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы крови (Натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л, осмолярность плазмы 295-305 мосм/л, поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л).
Показания к интубации трахеи:
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 10:
Показания для плановой госпитализации
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.