Обтурационная кишечная непроходимость
Обтурационная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов. Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости характерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота. В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию. Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.
МКБ-10
Общие сведения
Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне.
Особенность обтурационного илеуса в том, что его клинические проявления могут развиваться постепенно, а могут манифестировать бурной и выраженной симптоматикой. Чаще всего обтурация кишечника возникает у пожилых пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, так как наиболее значимые причины этой патологии – рак толстого кишечника, копростаз, спаечная болезнь.
Причины
К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины:
К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию, спаечную непроходимость – при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.
Симптомы
В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.
Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.
Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.
Особенности течения отдельных форм
Обтурационная непроходимость, вызванная опухолью кишечника, обычно развивается исподволь, постепенно. На фоне общего истощения, интоксикации, анемии у пациента появляется вздутие живота, непостоянные схваткообразные боли. В течении заболевания имеются периоды просветления. Парез кишечника, развивающийся на фоне опухолевой обтурации, приводит к перераздутию кишки, из-за чего нарушается кровоснабжение ее стенки, формируются язвы и некрозы. Иногда первым проявлением опухоли кишечника и обтурационной кишечной непроходимости может быть кишечное кровотечение.
Имеет свои особенности и обтурационная непроходимость, вызванная аномальным ходом брыжеечной артерии. Такой вид обтурации кишки чаще проявляется в молодом возрасте. Во время приема пищи происходит опускание и сдавление тонкой кишки между аберрантной брыжеечной артерией и позвоночником. Возникает сильная спастическая боль в животе, рефлекторная рвота. Значительное облегчение наступает в коленно-локтевом положении, в котором артерия опускается вниз и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может иметь волнообразное течение.
Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Учитывая тот факт, что обычно обтурация происходит в наиболее тонком отделе кишечника, возникает полная кишечная непроходимость. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.
Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию (запоры, атония кишечной стенки и т. д.). Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Характерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Иногда каловые камни могут отходить самостоятельно, но следует помнить о том, что они часто вызывают пролежни кишечной стенки, и у пациента в последующем может развиться перфорация кишечника и перитонит.
Диагностика
На сегодняшний день разработано множество методов диагностики непроходимости кишечника. Наиболее простыми и доступными из них являются различные рентгенологические методики. При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания. При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку.
Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.
УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.
Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта. Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия. Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами – во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.
Лечение обтурационной кишечной непроходимости
Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.
Оперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.
Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.
Острая непроходимость кишечника
Классификация
Динамическая ОНК может быть спастической или паралитической. Механическая непроходимость включает несколько форм: странгуляционную (заворот, узлообразование и ущемление в грыжевых воротах), обтурационную (закупорка просвета кишки опухолью, инородным телом, каловым и желчным камнем, безоаром, сдавление просвета кишки снаружи воспалительным или опухолевым процессом) и смешанную (сочетанная). Последняя представлена спаечной непроходимостью и инвагинацией, которые могут сопровождаться элементами обтурации и странгуляции.
Механическую непроходимость в зависимости от локализации уровня препятствия делят на высокую (тонкокишечная) и низкую (толстокишечная). Выделение полной и частичной ОНК, равно как острой и хронической, многими хирургами оспаривается.
Этиология и патогенез
Патологические изменения в кишечнике определяются видом непроходимости. Прекращение продвижения содержимого по пищеварительному тракту всегда сопровождается переполнением приводящей петли пищевой массой, пищеварительными соками, продуктами жизнедеятельности многочисленной микрофлоры, газами. Внутрипросветное давление в кишке нарастает, диаметр ее увеличивается, стенка истончается, интрамуральный кровоток извращается вплоть до полного прекращения вследствие тромбоза в микроциркуляторном русле. Физиологическое всасывание жидкости и газов в измененной кишке прекращается, она становится отечной, не перистальтирует. При этом отводящая петля ущемленной кишки остается в спавшемся состоянии, но особенно страдает приводящая петля. Со стороны серозной оболочки она представляется мало измененной, но на ее слизистой появляются множественные кровоизлияния, изъязвления и участки некроза. Защитная функция ее утрачивается. Перечисленные изменения развиваются быстрее при тонкокишечной, чем при толстокишечной непроходимости, и особенно при странгуляционной ОНК, когда ущемленная петля кишки достаточно быстро некротизируется.
Стенка измененной кишки становится проницаемой для бактерий и токсинов, которые устремляются в брюшную полость и кровь. Возникают перитонит и синдром системной воспалительной реакции. Для последнего характерны продолжающаяся дегидратация, потеря электролитов, сгущение и уменьшение ОЦК, централизация кровообращения. Дальнейшее ухудшение макро- и микроциркуляции во всех тканях способствует их гипоксии и синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При отсутствии адекватного лечения изменения в кишке заканчиваются некрозом и перфорацией ее стенки. Перитонит быстро становится генерализованным, синдром системной воспалительной реакции переходит в стадию сепсиса с полиорганной недостаточностью.
Клиника и диагностика
Классическими симптомами любого вида ОНК являются схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов, усиленная резонирующая перистальтика кишечника.
Боли являются наиболее ранним и постоянным признаком ОНК. Обычно они начинаются внезапно в любое время суток, носят схваткообразный характер. Между схватками боли ослабевают. При странгуляционной непроходимости боли, как правило, очень интенсивны и чаще носят разлитой характер. Исчезновение болей при ОНК расценивается как плохой прогностический признак.
Рвота бывает многократной, мучительной, не приносящей облегчения, сопровождается тошнотой, отрыжкой, икотой. При низкой непроходимости рвота бывает реже и может даже отсутствовать. Рвотные массы вначале содержат принятую пищу, желудочное содержимое, желчь. Затем к ним присоединяется содержимое тонкой кишки. В запущенных случаях рвота приобретает каловый характер. В отличие от гастрита или токсикоинфекции при ОНК рвота не дает облегчения.
Температура в начале бывает нормальной, с присоединением перитонита повышается. Пульс также сначала без изменений (вагусная брадикардия), по мере прогрессирования непроходимости учащается и доходит до 100 и более в минуту.
У нетучных больных иногда видна перистальтика кишечника, которую можно вызвать быстрым проведением пальцами по передней брюшной стенке (симптом Шланге). Аускультативно отмечаются усиленные кишечные шумы, совпадающие с волной перистальтики и усилением болей. С течением времени перистальтика кишечника ослабевает и даже полностью исчезает, наступает «гробовая тишина», на фоне которой нередко выслушивается шум «падающей капли» (симптом Спасокукоцкого). При перкуссии живота над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля). Толчкообразными сотрясениями живота можно вызвать шум плеска (симптом Склярова), что свидетельствует о значительном скоплении жидкости (не менее 1 л) в брюшной полости.
В общем анализе крови выявляют эритроцитоз до 5-6х10 12/л, повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, в последующем появляется лейкоцитоз до 15-20х10 9/л и более. Биохимический анализ крови свидетельствует о дегидратации, снижении содержания калия и хлоридов, белков, нарастающей азотемии, алкалозе, сменяющемся со временем ацидозом. Естественно, лабораторные анализы не играют диагностической роли, а свидетельствуют о грубых патофизиологических изменениях в организме и помогают в коррекции нарушений гомеостаза.
В течении ОНК условно выделяют три периода. В первом (раннем) периоде, длящемся до 12 часов, доминирующим признаком является боль. Во втором (промежуточном, 12-24 часа) наблюдается типичная клиническая картина ОНК, характеризующаяся обезвоживанием организма, гемоконцентрацией, нарушением водно-электролитного баланса, нарастающей олигурией и азотемией. В третьем периоде (позже 1,5-2 суток) проявляются признаки синдрома генерализованного процесса: выраженная тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, полиорганная недостаточность.
В настоящее время в диагностике ОНК широко применяют УЗИ кишечника, которое по информативности опережает рентгенологическую симптоматику. При наличии непроходимости обнаруживают увеличение диаметра петель кишечника выше имеющегося препятствия, внутрикишечное депонирование жидкости, выраженную складчатость слизистой оболочки (симптом растянутой пружины), утолщение стенки кишки, ее маятникообразную перистальтику, свободную жидкость в брюшной полости. Неинвазивность УЗИ позволяет повторять его неоднократно до окончательного установления диагноза, в процессе проведения консервативных лечебных мероприятий и в послеоперационном периоде.
Клинические формы
Спастическая непроходимость развивается при патологических процессах, вызывающих раздражение нервного аппарата кишечника. Она встречается гораздо реже паралитической. При ней доминирует спазм мышечного слоя кишки. Спазмы кишечника могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, однако их общее состояние остается удовлетворительным. Функция сердечно-сосудистой системы и других важных органов не нарушается. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, но болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Отмечается задержка стула и газов. Чаши Клойбера не выявляются.
Паралитическая непроходимость всегда вторична и развивается при различных заболеваниях органов брюшной полости, осложненных перитонитом после травм, обширных операций. Ее развитию способствуют ацидоз, выраженная гипокалиемия, гипопротеинемия и воздействие токсических продуктов распада, оказывающих тормозящее влияние на моторику кишечника. Заболевание обусловливается снижением тонуса парасимпатической нервной системы, продолжается 3-5 дней и характеризуется распирающими болями в животе, вздутием его, повторной рвотой, задержкой газов и стула.
Дифференциальную диагностику ОНК проводят со всеми хирургическими заболеваниями, входящими в синдром острого живота. Важно дифференцировать механическую и динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости боли в животе постоянные, распирающие, но не схваткообразные. Асимметрии живота не бывает, перистальтика, как правило, ослаблена или вовсе не выслушивается. При обзорной рентгенографии чаши Клойбера видны и в тонкой, и в толстой кишке, которых в ранние сроки при механической непроходимости обычно не бывает.
В связи с вовлечением в патологический процесс не менее двух петель кишечника, нарушением кровоснабжения и продвижения содержимого кишечника на обширном участке состояние больного прогрессирующе резко и быстро ухудшается. Наблюдаются акроцианоз, бледность, холодный липкий пот, перитонеальные явления. При исследовании прямой кишки обнаруживаются атония ануса, раздутая ампула прямой кишки и нередко кровянистые выделения. Рано появляются высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, олигурия и патологические изменения мочи.
Инвагинация развивается внезапно. В педиатрической практике совершенно здоровый до этого ребенок начинает плакать, извиваться, сучить ножками. Затем успокаивается на 10-15 минут, но с новым приступом болей все повторяется. Вскоре присоединяется рвота. Триаду симптомов инвагинации составляют схваткообразные боли в животе, пальпируемое образование в брюшной полости и кровь малинового цвета в испражнениях. Верифицируют диагноз методом осторожного нагнетания воздуха баллоном Ричардсона под давлением 70-80-100 мм рт.ст. под рентгенологическим контролем. Наличие «серпа» воздуха вокруг головки инвагината подтверждает диагноз подвздошно-слепоободочной инвагинации.
Обтурационная непроходимость кишечника развивается постепенно. Изнутри просвет кишки может обтурироваться растущей опухолью, воспалительным стенозом, инородными телами (безоары, желчные камни), а также случайно попавшими или преднамеренно введенными инородными телами. Снаружи просвет кишки может быть пережат опухолью, кистой, исходящими из соседних органов, или спаечным процессом. В ректосигмовидном отделе обтурация может быть обусловлена копролитами.
При обтурационной непроходимости брыжейка кишки не вовлекается в процесс, кровоснабжение ее не нарушается, поэтому сильных болей в животе не бывает, особенно в начальной стадии болезни. Симптомы непроходимости перемежаются, после очистительной клизмы нередко исчезают. По мере прогрессирования заболевания, нарушения моторной функции кишечника, присоединения местного спазма кишки и воспалительного процесса развивается клиника ОНК.
Инородные тела, желчные или каловые камни, безоары обычно с самого начала проявляются клиникой ОНК, когда «застревают» в каком-либо отделе кишечника. Наиболее часто они останавливаются в среднем отделе тощей или терминальном отделе подвздошной кишки. Попадают в кишечник желчные камни при формировании дуоденально-пузырной или пузырно-ободочной фистулы. Диаметр конкрементов обычно 4-5 см (аналогичные размеры имеют и безоары). Каловые камни могут формироваться в ректосигмоидном отделе толстой кишки, как правило, у людей пожилого и старческого возраста, страдающих длительное время колитом, запорами.
Лечение
Вид непроходимости определяет характер лечения (консервативное или оперативное). В большинстве случаев при своевременном поступлении больного, когда нет симптомов перитонита и выраженных волемических нарушений, лечение начинают с консервативных мероприятий. Среди последних основное место занимают инфузионная терапия, опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого путем промывания желудка, аспирации кишечного содержимого, постановки сифонной клизмы, введение гипертонического раствора натрия хлорида и калия хлорида.
Результаты лечения ОНК, как и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, лучше при ранних сроках госпитализации и оперативного вмешательства. К сожалению, в настоящее время в результате позднего обращения и диагностических ошибок около половины таких больных госпитализируют позже 24 часов от начала заболевания, а после госпитализации из подлежащих оперативному лечению в первые 6 часов оперируют немногим больше половины (И.Ерюхин и соавт., 1999, А.Абрамов и соавт., 2000, и др.).
В поздние сроки поступления в клинической картине доминируют нарушения метаболизма с развитием синдрома системной воспалительной реакции. В этой ситуации для объективизации оценки тяжести состояния следует использовать известные интегральные системы APACHE II, SAPS и др. С их учетом показана энергичная предоперационная подготовка. При этом неукоснительно следует выполнять правило трех катетеров: зонд в желудок, катетер в центральную вену и катетеризация мочевого пузыря. Только через центральную вену можно ввести значительное количество (2-3 л) кристаллоидных и коллоидных растворов в зависимости от массы тела, контролируя эффективность инфузионной терапии измерением ЦВД (в норме 5-10 см водн. ст.) в динамике и почасового диуреза (в норме 40 мл/час).
При тяжелом состоянии больных в отделении реанимации проводится интенсивная комплексная терапия: замещение функций основных органов и систем, восстановление ОЦК и водно-электролитных потерь, коррекция метаболических нарушений, профилактика тромбоэмболических осложнений, антибактериальная терапия двумя-тремя антибиотиками, экстра- и интракорпоральная детоксикационная терапия, стимуляция перистальтики кишечника.
При всех видах механической непроходимости необходима экстренная лапаротомия. Наиболее часто прибегают к средне-срединной лапаротомии с возможным расширением раны вверх или вниз. При спаечной ОНК возможны другие доступы (параректальный, трансректальный), если предыдущие операции выполнялись из срединного доступа.
Для определения объема операции важно оценить состояние жизнеспособности пораженной петли кишки. Если она явно нежизнеспособна, ее резецируют в пределах здоровых участков кишки вместе с неустраненной причиной ОНК (не пересекая спайки, не раскручивая заворота и др.). Критериями жизнеспособности кишки являются нормальный цвет ее стенки, пульсация магистральных сосудов брыжейки и прямых артерий у брыжеечного края кишки, наличие перистальтики. Более достоверную информацию о жизнеспособности кишки можно получить при интраоперационной биомикроскопии или лазерной допплеровской флоуметрии стенки кишки, которые позволяют объективно оценить характер нарушений внутристеночной микроциркуляции и определить необходимый объем резекции кишки. Согласно старому правилу, резекцию производят, отступая от видимых границ нежизнеспособной кишки орально на 40-60 см, аборально на 15-20 см. Более экономную резекцию кишки допустимо делать вблизи связки Трейтца или илеоцекального угла, при благоприятных результатах визуально-пальпаторного исследования кишки в зоне планируемого ее пересечения.
В зависимости от вида ОНК при жизнеспособной кишке выполняют рассечение рубцовых тяжей, перетяжек, обусловливающих непроходимость, при необходимости резецируют сегмент или конгломерат петель кишки; расправляют заворот или узел; удаляют инородное тело, желчный камень через энтеротомию, если его не удается протолкнуть до естественного выходного отверстия. Осуществляют дезинвагинацию, герниопластику и другие операции. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок. Резекцию толстой кишки заканчивают, как правило, наложением колостомы. При наличии перитонита завершают операцию многократным промыванием брюшной полости и ее дренированием (обычно по Генералову). Назогастроинтестинальный зонд оставляют в кишке обычно на 4-5 дней и удаляют после устойчивого восстановления функции кишечника (отхождение газов, дефекация).
Если грыжа не вправилась, необходима экстренная операция. При этом по выделению и вскрытию грыжевого мешка необходимо оценить жизнеспособность ущемленного органа, предохраняя его от ускользания в брюшную полость. Затем рассечь ущемляющее кольцо, всесторонне осмотреть ущемленный орган и, убедившись в его жизнеспособности, опустить в брюшную полость. При сомнительной жизнеспособности ущемленного органа (или петли кишечника) производят его резекцию. Учитывая, что деструктивный процесс в кишке начинается со слизистой и распространяется на большое расстояние, которое снаружи определить трудно, следует произвести резекцию в вышеуказанных пределах.
Лечение узлообразования только хирургическое. И если операция выполняется в ранние сроки заболевания, можно ограничиться осторожным развязыванием узла. В случае поздней операции показана резекция петель кишки без развязывания узла. В зависимости от состояния больного операцию завершают наложением искусственного ануса или межкишечного анастомоза.
Лечение при различных видах обтурационной кишечной непроходимости варьирует от удаления новообразований, рассечения сращений, суживающих кишку, до резекции пораженного участка кишки, энтеро- или колотомии с удалением инородных тел. Оперативное лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью кишечника, осуществляется в соответствии с принципами онкопроктологии. На этом неблагоприятном фоне, обусловленном опухолью, например, сигмовидной кишки, нельзя предпринимать радикальную операцию. В этой ситуации наиболее целесообразна резекция пораженного сегмента кишки с формированием одноствольного ануса на приводящую петлю и закрытием наглухо дистального сегмента. Последний несколькими швами надо фиксировать к крестцу. Иначе при повторной восстановительной операции бывает трудно его найти, особенно при выраженном спаечном процессе.
До операции (или лапароскопии) достоверно судить о количестве и локализации спаек затруднительно. Они могут располагаться не только в проекции рубцов после перенесенных ранее операций, но и далеко от них, нередко образуя конгломерат из петель кишечника, интимно спаянных между собой. При наличии штранга устранить непроходимость можно только хирургически. При спаечной болезни с операцией не спешат, а энергично действуют консервативными методами. При неуспехе консервативного лечения предпринимают хирургическое вмешательство.
Качество жизни больных, оперированных по поводу спаечной ОНК традиционной лапаротомией, признается отличным и хорошим только у 68% (Б.Баранов, М.Карбовский, 2004). Лапароскопический адгезиолиз оказывается удачным у 60-80% больных (А.Дронов и соавт., 1997, и др.). Говорить о широком применении лапароскопии для лечения ОНК нельзя. Как при традиционном лапаротомном лечении, так и при лапароскопическом необходимо рассекать спайки, вызывающие кишечную непроходимость, и потенциально опасные в этом отношении сращения. Тотальный адгезиолиз при экстренном вмешательстве не оправдан.
Лечебная лапароскопия показана в случаях ранней спаечной ОНК, при единичных спайках в брюшной полости и удовлетворительном состоянии больных. При обнаружении конгломерата кишечных петель, выделение которых технически невыполнимо или неизбежно приведет к множественным повреждениям кишки, правильнее выполнить резекцию кишки вместе с конгломератом при открытой операции.
Ранняя госпитализация и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают обычно благоприятный исход лечения. Послеоперационная летальность у оперированных в первые 6 часов от начала заболевания редко достигает 4-5% и формируется преимущественно за счет больных пожилого и старческого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями. У оперированных же позже 24 часов летальность после операции возрастает до 30% и более (В.Стручков, Э.Луцевич, 1986, и др.). На протяжении многих лет средняя летальность держится в пределах 13-20%.