Выпирает кишечник с правой стороны
В некоторых случаях местное выпячивание может быть вызвано стойким расширением какой-либо кишки или петель кишек, что встречается при хроническом стенозе, завороте кишек или ущемлении кишки (симптом v. Wahl’я).
В противоположность патологическому выпячиванию живота мы нередко находим и втяжение брюшных покровов, встречающееся обычно при длительных истощающих процессах вообще, и особенно при заболевании пищевода и желудка, сопровождающихся недостаточным поступлением пищи в кишечник и рвотой (Cancer oesophagi, stenosis pylori, vomitus gravidarum, vomitus nervosus).
Точно так же некоторые заболевания толстых кишек, сопровождающиеся длительными поносами (хроническая дизентерия), также могут способствовать образованию втянутого ладьевидного живота. Следует еще упомянуть о втянутом животе у больных туберкулезным менингитом и страдающих свинцовой коликой; у них втяжение живота объясняется спастическим сокращением кишек и мускулатуры брюшного пресса.
Помимо формы живота, во время осмотра его приходится уделить большое внимание видимой в некоторых случаях перистальтике желудочно-кишечного тракта. Ближайшее рассмотрение этих перистальтических движений мы оставим до соответствующих лекций, когда будем специально разбирать методы исследования и диагностику желудка и кишек.
Далее, при осмотре необходимо обращать внимание на видимые пульсации. О подложечной пульсации мы уже упомянули при осмотре живота в стоячем положении. Здесь надо только отметить, что в большинстве случаев аортальной пульсации она становится яснее в горизонтальном положении, особенно при вялом брюшном прессе. Объясняется это тем, что в лежачем положении, вследствие отхождения диафрагмы кверху и всех внутренностей кзади, передне-задний диаметр брюшной полости уменьшается, благодаря чему пульсация аорты становится заметнее.
Точно так же в лежачем положении выступает резче пульсация аневризмы брюшных сосудов или передаточная пульсация опухолей, расположенных над аортой и тесно с ней соприкасающихся. Но, кроме аортальной пульсации, в лежачем положении может быть видима пульсация увеличенной печени при пороках трехстворки сердца (часто при insufficientia tricuspidalis и редко при stenosis tricuspidalis), и в редких случаях при резко выраженной недостаточности клапанов аорты.
Осмотр брюшной полости мы обычно заканчиваем тем, что обращаем внимание на грудно-брюшный феномен Litten’a, состоящий в том, что с правой стороны грудной клетки бывает заметна пробегающая сверху вниз и обратно тень от опускающейся при вздохе и подымающейся при выдохе диафрагмы. Однако, надо сказать, что этот феномен выражен далеко не всегда (40-50%), преимущественно у людей не особенно упитанных, с ясно заметными межреберьями.
Значение его для диагностики брюшной полости заключается в том, что на основании исчезновения или резкого уменьшения феномена, можно до известной степени судить о процессах, происходящих в правом плевральном мешке и под диафрагмой. Так, например, по исчезновении феномена у субъекта, у которого он раньше замечался, мы распознаем в одних случаях, при смещении печени и при наличности других клинических признаков pyopneumothorax sub- или supraphrenicus, в других— право-сторонний плеврит от поддиафрагмального абсцесса, при котором в отличие от плеврита феномен Litten’a в большинстве случаев сохранен.
По этому случаю мы судим о респираторном движении правого купола диафрагмы, при чем на основании заметного ограничения этих движений можно заподозрить срощение ее с нижней поверхностью легкого или печени; точно так же, заметив уменьшение экскурсий диафрагмы, мы можем правильно оценить уменьшение дыхательных экскурсий и органов брюшной полости и т. д.
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Простыми словами
Гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей отвечает на частые вопросы об этом заболевании в своей статье.
Что такое дивертикулы?
Дивертикул — это выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в толстой кишке — это последние 1,5 метра пищеварительной трубки, где всасывается вода, отчего стул из жидкого становится твердым. Реже встречаются дивертикулы в пищеводе и в тонкой кишке. Пол человека не влияет на то, появятся ли дивертикулы, зато с возрастом вероятность их возникновения возрастает.
Почему эти дивертикулы появляются?
Единой теории возникновения дивертикулов нет. Дивертикулы появляются в «слабых» местах кишечной стенки — местах, где ее пронизывают кровеносные сосуды. Замечено также, что дивертикулы чаще появляются у людей с запором и у жителей западных стран, где в рационе мало пищевых волокон — естественных «размягчителей» стула. По-видимому, если из-за недостатка пищевых волокон стул становится слишком плотным и перемещается по кишке не одной массой, а твердыми фрагментами, на отдельных участках толстой кишки слишком сильно повышается давление в просвете. Это и приводит к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки в сторону брюшной полости через мышечный слой.
У меня нашли дивертикулы. Я болен?
Скорее всего, нет. Простое наличие дивертикулов (при отсутствии симптомов) называют « дивертикулёзом ». Только у каждого пятого человека с дивертикулами появляются какие-то проявления болезни и далеко не всегда они связаны с активным воспалением дивертикулов.
Может ли от дивертикулов болеть живот?
Чаще всего дивертикулит бесследно проходит на фоне терапии антибиотиками. У некоторых людей дивертикулит становится хроническим — воспаление не проходит. Это может привести к осложнениям: абсцессам (гнойники в ткани, окружающей дивертикул), свищам (гнойные ходы, соединяющие просвет дивертикула, например, с соседними органами), инфильтрату (опухолеподобному скоплению клеток вокруг воспаленного дивертикула) и стриктуре (сужению просвета кишки в месте воспаления). Впрочем, боль при дивертикулах толстой кишки может возникать и без воспаления.
Как так? Нет воспаления, откуда же тогда боль в фактически здоровой кишке?
В толще стенки толстой кишки имеется сеть из нервных волокон, которые управляют ее моторикой — тем, какие сегменты кишки будут сокращаться, выталкивая стул. При повышении давления в просвете кишки (прохождении стула или газа) активируются специальные клетки, выделяющие нейромедиаторы (например, серотонин). Это дает сигнал нервной системе сократить кишку и освободиться от содержимого. В норме эту «работу» кишечника мы почти не ощущаем.
При воспалении дивертикула баланс нейромедиаторов нарушается, чему отчасти способствуют и изменения состава бактерий внутри дивертикула. Дисбаланс нейромедиаторов может оставаться и тогда, когда воспаление уже прошло. Это приводит к повышению чувствительности кишки к растяжению (врачи называют это «висцеральной гиперчувствительностью»). Этот феномен подтверждается экспериментами. Если здоровому человеку и пациенту с дивертикулярной болезнью ввести в кишку баллончик и начать плавно надувать его воздухом, то у человека с заболеванием неприятные ощущения появятся раньше, чем у человека здорового (то есть боль возникнет при меньшем объеме баллончика). Такой же механизм боли описан и при синдроме раздраженного кишечника.
А как определяют, есть ли воспаление и другие осложнения?
Наилучшим методом обследования при подозрении на воспаление дивертикулов является компьютерная томография. При этом исследовании вокруг человеческого тела вращаются несколько излучателей и получаются многочисленные рентгеновские изображения. Затем компьютерная программа по этим фрагментам создает цельные «срезы» тела. Томография позволяет не только увидеть изменения контура кишечной стенки (то есть собственно дивертикулы), но и изменения тканей, окружающих толстую кишку (например, абсцессы). Менее точным способом найти дивертикулы является ирригоскопия или, по-простому, клизма с сульфатом бария, который хорошо различим в рентгеновских лучах и позволяет увидеть внутренний контур кишки и некоторые совсем уж грубые осложнения (например, стриктуры).
Вместо компьютерной томографии в некоторых центрах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое, в отличие от томографии, полностью безопасно и, по-видимому (в опытных руках), обладает почти такой же точностью. Минусом является то, что специалист по УЗИ должен пройти специальную длительную подготовку, чтобы научиться диагностировать дивертикулы, поэтому такие врачи, увы, есть не в каждой клинике.
А колоноскопия?
Колоноскопия — то есть исследование толстой кишки при помощи гибкого аппарата с видеокамерой — тоже способ обнаружить дивертикулы. Большинство дивертикулов обнаруживают случайно именно при плановой колоноскопии, которую делают для раннего выявления рака. Однако при подозрении на острое воспаление дивертикула (дивертикулит), колоноскопию не используют как первоочередной способ диагностики. При колоноскопии кишку изнутри раздувают газом, а это может привести к перфорации (разрыву) дивертикула.
В то же время, уже после того, как воспаление дивертикула прошло, колоноскопию выполнить следует обязательно. Исследования показывают: вероятность найти рак толстой кишки повышается в течение первого года после острого дивертикулита. По-видимому, воспаление у некоторых пациентов «маскирует» опухоль на рентгеновских снимках, а сразу посмотреть всю толстую кишку эндоскопом во время острого воспаления и небезопасно, и невозможно из-за болезненности.
Можно защититься от дивертикулита и других осложнений?
Да, если у вас нашли дивертикулы, вы можете уменьшить риск воспаления, добившись ежедневного опорожнения кишечника мягким стулом. Консистенция стула больше всего зависит от содержания пищевых волокон. Старайтесь ежедневно употреблять в пищу не менее тарелки или чашки овощей и фруктов, добавляйте в кашу и йогурт пшеничные отруби и с каждым приемом пищи выпивайте хотя бы стакан жидкости (не обязательно воды). Вместо конфет и других сладостей старайтесь есть сухофрукты — это также поможет держать вес под контролем.
Бывает, что от обильного приема растительной пищи повышается газообразование. Тогда для нормализации стула принимают сбалансированные пищевые волокна, которые не так сильно ферментируются бактериями, например, псиллиум — это шелуха семян подорожника, которую можно употреблять неограниченно долго. К слову, у вегетарианцев, которые, отказываясь от мяса, начинают больше употреблять растительной пищи, и сами дивертикулы, и их осложнения, возникают реже, чем у невегетарианцев.
Говорят, нельзя есть семечки и поп-корн — это всё в дивертикулах застревает.
Это старая теория, которая полностью была полностью опровергнута современными исследованиями. Американские ученые наблюдали за 47 000 людей, у которых при плановом обследовании в возрасте от 40 до 75 лет не было обнаружено каких-либо заболеваний толстой кишки, а также дивертикулов. Участники на протяжении 18 лет каждые 2 года заполняли опросники о своем состоянии и рассказывали о своем питании. Оказалось, что дивертикулиты и кровотечения из дивертикулов случались с одинаковой частотой и у людей, не употребляющих орехи, попкорн и семечки, и у питающихся полноценно. Более того: те, кто принимал орехи два раза в неделю не только не чаще, а реже оказывались у врачей из-за дивертикулита, чем люди, употребляющие орехи всего лишь раз в месяц.
Мне поставили диагноз «неосложненная дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями». Болит живот слева, а врачи не находят воспаления. Это лечится?
Да, из-за схожих механизмов боли лечение неосложненной дивертикулярной болезни похоже на лечение синдрома раздраженного кишечника. Боль устраняют приемом спазмолитиков — препаратов, снимающих болезненное сокращение кишки, которые нередко принимают длительно. Также иногда назначают прием неабсорбируемого (невсасывающегося) антибиотика, чтобы изменить состав бактерий в кишке. Некоторым пациентам, чтобы наладить обмен серотонина, регулирующего моторику кишки, может понадобиться небольшая доза антидепрессантов.
Понятно, а вдруг сегодня болит не от воспаления, а завтра — дивертикулит и перитонит? Когда бежать к врачу?
Обратиться к врачу нужно, если боль резко усилилась и стала постоянной, не проходит ночью, а также если при этом поднялась температура тела, появились озноб, тошнота или рвота, или случился обморок. Также всегда следует проконсультироваться с врачом, если в стуле появилась кровь. Это очень важно. Без своевременного лечения дивертикулит может закончиться операцией. А то и хуже.
Дивертикулит кишечника
Дивертикулит кишечника – часто встречающееся заболевание, при котором может потребоваться хирургическое лечение. По возможности для лечения используют консервативные методы. Если патология дает осложнения или консервативное лечение оказывается неэффективным, показана операция по удалению сегмента кишечника. В некоторых случаях она может быть выполнена малоинвазивным методом, через небольшие разрезы на животе.
Что такое дивертикулез
Термин дивертикулез означает, что в кишечнике появился по крайней мере один дивертикул. Это грыжевидное выпячивание стенки органа. Дивертикулы бывают истинные и ложные. Последние отличаются тем, что в их стенке нет мышечного и подслизистого слоя. Они, как правило, являются приобретенными, в то время как истинные дивертикулы обычно наблюдаются при врожденном дивертикулезе.
В подавляющем большинстве случаев врачи имеют дело с ложными приобретенными дивертикулами в ободочной кишке, изредка – в прямой кишке.
Дивертикулез делят на:
«восточный» – поражение правой части толстого кишечника (начальных отделов);
«западный» – поражение левой части толстого кишечника (дистальных отделов).
«Западный» дивертикулез является основной формой заболевания, которая встречается в сотни раз чаще «восточного». В 95% случаев поражается сигмовидная или нисходящая ободочная кишка. Сигмовидная кишка располагается ближе к концу кишечника. В ней дивертикулез развивается чаще, и дивертикулов здесь появляется больше.
Размеры могут быть разными. Большинство дивертикулов – около 0,5 см, но у некоторых пациентов появляются крупные и даже гигантские дивертикулы – размером до 15 см.
Что такое дивертикулит
У многих людей есть дивертикулы, но они не всегда воспаляются, и часто даже не обнаруживаются в течение жизни. При колоноскопии дивертикулы могут быть выявлены у значительного количества населения – они есть у 5% людей до 40 лет, а после 60 лет – у каждого третьего.
Дивертикулит – это воспаление, которое начинается в области дивертикула. Риск перехода дивертикулеза в дивертикулит в течение жизни составляет 10%. У большинства больных патология протекает в острой форме. В 1 из 4 случаев дивертикулит приводит к перфорации кишечника – появлению в его стенке сквозного отверстия.
Причины
Дивертикулы обычно являются приобретенными. К ним приводит повышенное давление в кишечнике, которое повреждает слизистую оболочку в самом слабом месте. Риск развития патологии повышает:
избыточное потребление продуктов животного происхождения;
дефицит растительной пищи в рационе;
низкая двигательная активность;
врожденные заболевания, при которых нарушено образование соединительной ткани.
Дивертикулы у вегетарианцев появляются в три раза реже.
Дивертикулит развивается из-за закупорки просвета дивертикула. В его шейке постепенно формируется плотный комок – фекалит. Если он закрывает дивертикул полностью, отделяя его от остальной части кишечника. Содержимое застаивается и воспаляется.
Опасно ли заболевание
Дивертикулит считается осложнением дивертикулеза и является самой частой формой дивертикулярной болезни. Дивертикулит кишечника часто приводит к острым осложнениям:
абсцесс – формирование гнойника;
перфорация – появление сквозного отверстия в дивертикуле;
периколическая флегмона – формирование воспалительного инфильтрата в брюшной полости, возле стенки кишечника (выглядит как опухолевидное образование диаметром более 7 см);
перитонит – воспаление брюшины.
Одним из самых опасных осложнений дивертикулита является перфорация кишечника. Оно встречается очень часто – риск перфорации при дивертикулите составляет около 25%. Это осложнение требует неотложного хирургического вмешательства.
Дивертикулит, осложненный перфорацией кишечника, является четвертой по частоте причиной экстренных хирургических вмешательств, уступая только аппендициту, язвенной болезни и непроходимости кишечника.
Абсцесс и перитонит – осложнения, которые являются результатом перфорации дивертикула. Это клинические формы перфоративного дивертикулита. Абсцессы бывают:
периколические – располагаются в области разрушенного дивертикула;
тазовые – с вовлечением минимум одного органа таза;
отдаленные – в других (кроме таза) областях брюшной полости.
Риск кровотечения при развитии дивертикулита составляет 10%. Каждое третье кровотечение, открывшееся в толстом кишечнике, возникает по причине этого заболевания.
В целом, дивертикулит – опасная патология, которая дает серьезные осложнения, в том числе смертельные. Летальность от дивертикулита в России достигает 5% в течение первых 30 дней после установления диагноза, и 10% – в течение 12 месяцев.
Симптомы
При острой форме дивертикулита симптом обычно только один – абдоминальная боль. Как правило, она локализована в нижней части живота слева. У некоторых пациентов отмечаются другие локализации: верхняя часть живота, левый бок, изредка – низ живота справа. Боли могут быть как постоянными, так и приступообразными. Обычно они не очень сильные и не сопровождаются повышением температуры тела.
Другие симптомы, которые наблюдаются не у всех пациентов с дивертикулитом кишечника:
учащение стула или запор;
Общее состояние пациентов до развития осложнений не нарушено. При пальпации врач может определить уплотненный, но подвижный участок пораженной кишки.
Симптомы сильнее выражены при осложненном течении дивертикулита:
Острый паракишечный инфильтрат. Следующий этап развития острого дивертикулита. Образующийся внутри дивертикула экссудат (воспалительная жидкость) пропитывает стенку кишечника и окружающие ткани, вызывая их воспаление. Это приводит к усилению симптомов. Боли становятся сильнее. В животе может быть пропальпировано опухолевидное образование без четких границ. Живот становится болезненным при пальпации. Подвижность воспаленной стенки кишки снижена. Отмечается нарастание симптомов интоксикации: появляется слабость, температура тела выше 38 градусов. У 2 из 3 пациентов наблюдается присоединение симптомов, связанных с нарушением функции кишечника: метеоризм, вздутие живота, изменение частоты и консистенции стула. Иногда затрудняется отхождение кала за счет сдавления кишки инфильтратом, но кишечная непроходимость не развивается. Функция кишечника быстро восстанавливается на фоне антибактериального лечения.
Абсцесс. Появляются постоянные, четко локализованные боли в области гнойной полости. Обычно болит внизу живота слева. Лихорадка умеренная. Повышение температуры тела более чем до 37,5 градусов, сильная боль, рвота, учащение пульса обычно говорит о прорыве гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.
Перфорация. Для перфоративного дивертикулита характерно внезапное возникновение сильной боли в животе. Изначально болевые ощущения локализованы в определенной области живота, но затем становятся разлитыми, без четкой локализации. После перфорации кишечника симптомы быстро нарастают, присоединяется высокая лихорадка и тяжелая интоксикация.
Хронический дивертикулит
Хроническим называют форму дивертикулита, при которой симптомы не регрессируют в течение 6 недель или появляются повторно (рецидив болезни). Это одно из хронических осложнений дивертикулярной болезни.
Другие осложненные формы патологии:
свищи – патологические сообщения пораженного участка кишечника с другими органами и тканями;
стеноз – нарушение проходимости кишечника из-за его сужения (результат образования рубцов);
хроническая периколическая флегмона с непрерывным или рецидивирующим течением.
Иногда наблюдается латентное (бессимптомное) течение хронического дивертикулита. Такой диагноз ставят, если симптомы отсутствуют, но при эндоскопическом исследовании обнаруживаются дивертикулы с гнойным содержимым
Диагностика
По симптомам диагноз нельзя установить и даже трудно предположить, так как клиническая картина при дивертикулите такая же, как при многих других заболеваниях кишечника. Поэтому основная роль в диагностике патологии отводится инструментальным исследованиям.
Цели диагностики дивертикулита:
Обнаружение источника воспаления. Врач должен обнаружить дивертикул, в котором начался воспалительный процесс.
Уточнение клинического варианта дивертикулита и его осложнений.
Оценка тяжести патологии и распространенности воспаления.
Оценка общего состояния больного.
Выбор лучших вариантов лечения и сроков проведения хирургической операции, если она необходима.
Обзорная рентгенография. Обычно становится первым исследованием. Рентгенография доступна практически в любой клинике и позволяет получить представление о течении дивертикулита. Снимки выполняются в положении лежа и стоя. С помощью рентгена врач может обнаружить или исключить перфорацию и непроходимость кишечника. На момент обращения у 10% пациентов с острым дивертикулитом на снимках обнаруживается пневмоперитонеум – появление воздуха в полости брюшины, которое свидетельствует о перфорации кишечника.
УЗИ. Позволяет обнаружить признаки дивертикулита, главным из которых является утолщение стенки кишечника. Но основная задача этого исследования состоит в исключении других патологий, которые могут привести к появлению симптомов острого живота. С помощью УЗИ оценивают состояние органов брюшной полости, половой и мочевыделительной системы.
КТ-энтерография. Основной, самый информативный метод диагностики дивертикулита. Контрастное вещество вводится внутривенно, а не в просвет кишечника, что делает диагностику безопасной для пациента. Особое значение компьютерная томография приобретает в условиях острого воспаления дивертикула, потому что в этот период противопоказана и колоноскопия, и рентген с контрастом (ирригоскопия). С помощью КТ можно подтвердить диагноз, уточнить размеры и расположение воспалительного очага.
Колоноскопия. При этом исследовании полость кишечника осматривается изнутри с помощью трубки с видеокамерой, введенной через задний проход. В острой фазе заболевания колоноскопия проводится редко, только после исключения перфорации кишечника по данным КТ, если возникает необходимость дифференциальной диагностики дивертикулита с другими болезнями (включая колоректальный рак).
По показаниям могут быть использованы другие диагностические процедуры:
цистоскопия или цистография – исследование мочевого пузыря эндоскопическим или рентгенографическим методом для выявления или исключения пузырно-кишечных свищей;
экскреторная урография – рентгенологическое исследование с внутривенным контрастированием для исключения патологии почек и мочеточников;
ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с контрастом, применяется в случае кровотечений, иногда одновременно с эмболизацией (закупоркой) кровоточащего сосуда;
фистулография – рентгенография для выявления свищей после введения контраста;
лапароскопия – небольшая диагностическая операция, предполагающая введение трубки с видеокамерой в брюшную полость через небольшой разрез на животе (проводится только в крайних случаях, когда диагностическую информацию нельзя получить другим способом).
Лечение острого дивертикулита
Лечение острого дивертикулита может быть проведено консервативным методом (без операции). Консервативная терапия направлена на облегчение выхода содержимого дивертикула в просвет кишечника и подавление бактериальной флоры. При остром дивертикулите лечение включает:
Назначение диеты. Пациенту рекомендуют бесшлаковую диету. Питаться нужно продуктами, которые содержат минимум неперевариваемых компонентов. Ограничивают потребление овощей, каш, фруктов, грибов. Основу рациона составляет мясо, рыба, хлеб из белой муки, яйца, молочные продукты.
Вазелиновое масло – внутрь по 1-4 столовые ложки в сутки.
Мебеверин или другие спазмолитики, которые действуют преимущественно в кишечнике и уменьшают абдоминальную боль.
Антибиотики в пероральной форме (таблетки или капсулы). Не являются обязательным элементом лечения. Могут не использоваться при слабо выраженной симптоматике и отсутствии лихорадки, если врач уверен, что течение дивертикулита неосложненное.
Обычно лечение проводится амбулаторно. Если симптомы сильно выражены или нет уверенности в отсутствии осложнений, возможна госпитализация в стационар.
Консервативное лечение дивертикулита успешно в 70% случаев. У 30% пациентов развиваются осложнения, рецидивы или болезнь переходит в хроническую стадию.
При периколической флегмоне требуется более интенсивная терапия. Антибиотики назначаются всегда. Лечение проходит в стационаре. Риск рецидива или хронизации даже после успешного подавления острого воспаления достигает 50%.
Лечение перфоративного дивертикулита
В случае перфорации дивертикула формируется абсцесс или развивается перитонит. При перфоративном дивертикулите часто требуется хирургическое лечение.
В случае возникновения абсцесса консервативная терапия может быть проведена лишь при сочетании двух условий:
размеры гнойного очага до 3 см;
расположение абсцесса возле стенки кишечника.
Если гнойник крупнее 3 см или консервативное лечение не принесло результата, проводят пункцию абсцесса. Процедура выполняется под контролем УЗИ или КТ. Врач вводит толстую иглу в гнойник и дренирует его полость. После удаления гноя проводится антибактериальная терапия, по возможности до полного подавления воспалительного процесса.
У 1 из 3 пациентов такая тактика позволяет избежать хирургической операции. У остальных 2 пациентов малоинвазивное лечение не дает результата или хирургическое вмешательство выполняется по поводу осложнений абсцесса, которыми обычно становятся свищи.
Другие варианты перфоративного дивертикулита требуют неотложного хирургического вмешательства. Врач удаляет сегмент толстой кишки вместе с дивертикулом. Большинству пациентов требуется двухэтапная операция. После первого этапа лечения врач формирует стому – кишка выходит на брюшную стенку. После купирования воспалительного процесса непрерывность кишечника восстанавливается в ходе повторной операции.
Одноэтапное лечение применяется редко. Оно возможно только при начальной стадии перитонита или локализованном абсцессе. Врач удаляет часть кишечника и сразу сшивает его концы.
Изредка для лечения перфоративного дивертикулита проводятся другие операции:
Ушивание дивертикула – большинство врачей избегают этого вмешательства из-за высокой летальности пациентов.
Экстероризация – перфорированная часть кишки выводится в виде стомы на переднюю брюшную стенку. Этот тип лечения позволяет сохранить кишечник, но операция может быть выполнена не у всех пациентов и имеет более высокий риск осложнений по сравнению с резекцией сегмента кишечника.
Лечение хронического дивертикулита
По возможности лечение хронического дивертикулита проводят консервативными методами. Терапия в период обострения – такая же, как при острой форме заболевания. При недостаточном эффекте возможна замена антибактериальных препаратов или добавление в схему невсасывающихся антибиотиков.
После купирования обострения бесшлаковую диету постепенно отменяют. В рацион вводят растительную пищу, содержащую волокна. Спазмолитики отменяют, но возможно дальнейшее их применение по требованию – для купирования симптомов (боли в животе с нарушением стула).
Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Оно показано, если:
болезнь рецидивировала после второго курса консервативной терапии;
на фоне первого курса консервативного лечения патология прогрессирует;
развиваются ранние рецидивы после лечения;
высокая частота рецидивов – больше 2 раз в течение последних 12 месяцев;
без операции не удается исключить рак толстой кишки.
Показанием для хирургического лечения могут быть хронические осложнения дивертикулеза. Чаще всего оперируют пациентов, у которых в результате сильного воспаления сформировался свищ. Он почти никогда не закрывается самостоятельно из-за сохранности слизистой оболочки. Консервативная терапия антибиотиками проводится лишь как подготовка к операции. После устранения активного воспалительного процесса выполняется хирургическое иссечение свища.
В результате сильного воспаления и повреждения стенки кишечника возможно формирование рубцов. Просвет кишечника сужается, что приводит к его стенозу. Лечение этого осложнения – только хирургическое.
Как проводится операция
В большинстве случаев при острой форме дивертикулита операция выполняется через большой разрез на животе. Врач иссекает всю воспаленную часть кишечника. Обычно не удаляются невоспаленные области, в которых есть дивертикулы. Для оптимального выбора объема резекции используют интраоперационное УЗИ.
Для лечения хронических осложнений проводятся плановые операции. Активное воспаление отсутствует, поэтому предпочтение отдается лапароскопическим вмешательствам – малоинвазивным операциям, которые выполняются через короткие разрезы на животе. Через устанавливаемые в них порты врач вводит в брюшную полость трубку с камерой и тонкие длинные инструменты. Лапароскопические операции менее травматичные, сопровождаются меньшей кровопотерей. После операции пациент быстрее восстанавливается и меньше страдает от боли, поэтому снижается потребность в наркотических анальгетиках.
Если основной целью лечения является остановка толстокишечного кровотечения, то проводится эндоскопическое вмешательство. Инструменты вводятся в кишечник через задний проход. Кровотечение останавливают с помощью инъекций адреналина, клипирования (пережатия) кровеносного сосуда или электрокоагуляции («прижигания»).
Профилактика
Чтобы снизить риск как дивертикулеза, так и дивертикулита на фоне уже существующих дивертикулов кишечника, необходимо:
повысить содержание нерастворимой клетчатки в рационе минимум до 25 г в сутки;
следить за частотой стула и консистенцией кала (важно, чтобы он не был слишком плотным);
контролировать массу тела, а в случае развития ожирения – уменьшить вес.
Избыточное потребление жирной пищи животного происхождения и курение лишь в незначительной степени повышают риск дивертикулярной болезни, а алкоголь и кофе не влияют на вероятность этого заболевания.
Риск дивертикулита у пациентов с дивертикулезом выше при:
приеме нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидов;
большом размере дивертикулов (более 3 см);
перенесенном в прошлом дивертикулите.
Этим пациентам может потребоваться скрининг: периодическое обследование с помощью КТ или колоноскопии. Диагностика позволяет оценить течение болезни в динамике, чтобы в случае необходимости провести плановое хирургическое лечение и избежать развития тяжелой формы дивертикулита.